Псориатический артрит

Псориатический артрит (ПсА) — это воспалительный артрит, ассоциированный с псориазом. Обычно он негативен по ревматоидному фактору и поэтому классифицируется как один из серонегативных спондилоартритов.

Эпидемиология

Мировая распространенность оценивается примерно в 110 случаев на 100 000 взрослого населения, заболевание наиболее распространено в Европе и Северной Америке. Оно поражает до ~20% пациентов с псориазом. В отличие от многих других артропатий, при псориатическом артрите отсутствует половая предрасположенность. Пик заболеваемости приходится на возраст 30–60 лет .

Диагностика

Хотя существует множество систем классификации ПсА (см. ниже), «золотого стандарта» диагностики данного заболевания не существует; диагноз основывается на анамнезе, осмотре, биохимических маркерах, лучевых методах исследования и наблюдении.

Клиническая картина

Кожные проявления псориаза предшествуют артриту примерно в 65% случаев (диапазон 60–70%), тогда как суставной синдром предшествует поражению кожи в 15–20% случаев. Наблюдается выраженная связь с поражением ногтей, особенно при артрите дистальных межфаланговых суставов.

Описаны три основных фенотипа: преимущественно периферический, преимущественно аксиальный и смешанный. Чаще всего ПсА проявляется асимметричным олигоартритом со спондилитом; в процессе течения заболевания олигоартрит может прогрессировать в полиартрит. Аксиальное поражение выявляется в широком диапазоне (25–70%) пациентов, что отражает отсутствие консенсуса в определении преимущественно аксиального ПсА.

Патология

Считается, что роль играют как факторы окружающей среды, так и генетические факторы. 

Часто встречаются внесуставные проявления:

• со стороны органа зрения: увеит, конъюнктивит

• со стороны ЖКТ: воспалительные заболевания кишечника

• со стороны сердца: нарушения ритма (например, блокада левой ножки пучка Гиса)

• со стороны мочеполовой системы: уретрит, простатит, баланит, цервицит, вагинит

Маркеры

• HLA-B27: может быть положительным; частота выявления при аксиальном ПсА выше, чем при периферическом ПсА и в общей популяции, но ниже, чем при анкилозирующем спондилите/аксиальном спондилоартрите

• ревматоидный фактор в сыворотке: обычно серонегативный; при положительном результате — низкие титры

Ассоциированные состояния

Псориатический артрит ассоциирован со следующими состояниями:

• ожирение

• артериальная гипертензия

• инсулинорезистентность / сахарный диабет 2 типа

• гиперлипидемия

Классификация

См.: Псориатический артрит (классификация).

Рентгенологические признаки

Характерным признаком псориатического артрита является сочетание эрозивных изменений с костной пролиферацией при преимущественно дистальном распределении. Чаще всего поражаются кисти и стопы, также могут вовлекаться крупные суставы нижних конечностей, крестцово-подвздошные сочленения и позвоночник. Околосуставное костеобразование является убедительным признаком ПсА и входит в диагностические критерии CASPAR.

Рентгенография

Периферическое поражение

• распределение: симметричная полиартропатия или асимметричная олигоартропатия с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп

• дактилит («палец-сосиска»): отёк мягких тканей пальца на всем протяжении

• краевые костные эрозии у ~30% (диапазон 15–47%) пациентов в течение первых 2 лет

• костная пролиферация приводит к неровным, «размытым» контурам суставных краев и ногтевых бугристостей

• деформации по типу «карандаш в стакане» при тяжелом течении заболевания, но не патогномоничные для ПсА

• периостит вдоль диафизов пястных костей и фаланг; может проявляться в виде периостального слоя новообразованной кости или неравномерного утолщения самой коры

• акроостеолиз

• могут присутствовать подвывих сустава и/или анкилоз

• мутилирующий артрит: остеолиз и суставной коллапс могут приводить к феномену, называемому «телескопическими пальцами»

• околосуставная и генерализованная остеопения, наблюдается реже, чем при ревматоидном артрите

• «фаланга из слоновой кости»: классически с поражением дистальной фаланги первого пальца стопы (редко)

Аксиальное поражение

• сакроилеит: часто двусторонний и асимметричный, хотя может быть односторонним

• спондилит: асимметричная паравертебральная оссификация (парасиндесмофиты) и относительная сохранность фасеточных суставов (за исключением шейного отдела позвоночника)

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование может помочь в выявлении ранних воспалительных процессов, таких как воспалительный экссудат, синовит (утолщение и усиление васкуляризации синовиальной оболочки) и энтезит (патологические гипоэхогенные изменения или утрата нормальной фибриллярной структуры и/или утолщение сухожилия либо связки в месте прикрепления к кости в двух взаимно перпендикулярных плоскостях).

МРТ

МРТ помогает в визуализации таких воспалительных изменений, как:

• синовит

• отёк костного мозга и костные эрозии

• энтезит

• дактилит

• экстракапсулярное воспаление

• оценка осевого поражения, такого как сакроилиит

Дифференциальный диагноз

Общий дифференциальный диагноз по данным визуализации включает:

• ревматоидный артрит

  • при ревматоидном артрите (РА) преобладает поражение пястно-фаланговых суставов, в отличие от преимущественного поражения межфаланговых суставов при ПсА

  • костная пролиферация не характерна для РА

  • остеопороз более выражен при РА, чем при ПсА

• эрозивный остеоартрит

  • при эрозивном ОА определяются центральные эрозии по типу «крыльев чайки» в сравнении с краевыми эрозиями открытых участков («bare area») по типу «мышиных ушек» при ПсА

• реактивный артрит

  • также проявляется энтезитом (особенно в области пяточной кости),

  • клинический контекст (предшествующая инфекция, уретрит, конъюнктивит) имеет решающее значение для дифференциального диагноза