Разрыв вращательной манжеты плеча

Разрывы вращательной манжеты плеча являются одной из наиболее частых причин боли в плече, преимущественно у пожилых пациентов.

Клиническая картина

Распространенность разрывов увеличивается с возрастом. Наиболее значимыми клиническими проявлениями являются импинджмент и симптом «болезненной дуги» (боль при опускании отведенной руки). Также могут присутствовать слабость надостной мышцы, ночные боли и слабость наружной ротации (наблюдается при разрыве подостной мышцы).

Патология

Этиология

К основным причинам относятся:

• травматические

  • острые

  • хронические повторяющиеся

• дегенеративные

  • импинджмент, например субакромиальный, субкоракоидный

  • дегенерация сухожилий

  • гиповаскуляризация

Локализация

Разрывы вращательной манжеты могут поражать любое из сухожилий вращательной манжеты и часто более одного:

• разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

• разрыв сухожилия надостной мышцы (наиболее часто)

• разрыв сухожилия подостной мышцы (второй по частоте)

• разрыв сухожилия малой круглой мышцы

Разрывы вращательной манжеты могут возникать в различных отделах сухожилия, при этом может поражаться более одной зоны:

• место прикрепления сухожилия (футпринт): часто дегенеративного генеза

• критическая зона: дегенеративного генеза или травматический

• мышечно-сухожильный переход: часто травматический, чаще всего поражается подостная мышца

Подтипы

Для классификации разрывов может использоваться модификация оригинальной классификации Codman (1930):

• полнослойный разрыв вращательной манжеты 

  • массивный разрыв вращательной манжеты

  • разрыв по типу Фосбери-флоп

• частичный разрыв вращательной манжеты

  • ​интрасубстанциальный (внутриствольный) разрыв: не сообщается с суставной или бурсальной поверхностью сухожилия

  • разрыв со стороны суставной поверхности

    • краевой разрыв (rim rent tear): разрыв суставной поверхности в области зоны прикрепления (футпринта)

    • с расслоением сухожилия или интерстициальным разрывом; если дефект заполнен жидкостью, то его называют расслаивающим разрывом вращательной манжеты

  • бурсальный разрыв

• разрыв критической зоны: частичный или полнослойный

Рентгенологические признаки

Конкретные проявления зависят от типа разрыва. К общим признакам относятся

Обзорная рентгенография

Как правило, при острых разрывах изменения отсутствуют, тогда как при хронических выявляются изменения дегенеративного характера:

• может определяться уменьшение акромиально-плечевого интервала

  • <7 мм на истинной прямой рентгенограмме плечевого сустава при хронических разрывах

  • <2 мм в проекции «активного отведения» при острых разрывах

• может выявляться снижение затемнения надостной мышцы и уменьшение ее объема вследствие жировой атрофии при хронических разрывах

• при хронических разрывах может наблюдаться подвывих плечевой кости кверху

• могут определяться признаки субакромиального импинджмента

  • формирование остеофитов (шпор) на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава

  • акромион с нижнелатеральным наклоном, визуализируемый в проекции надостного канала (т. е. модифицированной Y-проекции)

  • акромион III типа

• вторичные дегенеративные изменения: склероз, субхондральные кисты, остеолиз и узурация/деформация большого бугорка

Ультразвуковое исследование

УЗИ может обладать чувствительностью и специфичностью до 90%. Оно также может выявлять другие схожие состояния, такие как тендиноз, кальцифицирующий тендинит, субакромиально-субдельтовидный бурсит, перелом большого бугорка и адгезивный капсулит.

Полнослойные разрывы распространяются от бурсальной до суставной поверхности, тогда как неполнослойные (частичные) разрывы представляют собой очаговые дефекты сухожилия, затрагивающие либо бурсальную, либо суставную поверхность. Полнослойные разрывы при УЗИ проявляются в виде гипоэхогенных/анэхогенных дефектов сухожилия. Из-за жидкости, замещающей ткань сухожилия, тень хряща становится более выраженной, формируя симптом двойного кортикального слоя или симптом хрящевого интерфейса. Кроме того, из-за дефекта покрывающая перибурсальная жировая клетчатка пролабирует в дефект сухожилия, создавая симптом провисания перибурсального жира.

Прямыми признаками являются:

• невизуализация сухожилия

• гипоэхогенное нарушение целостности сухожилия

Косвенные признаки:

• симптом двойного кортикального слоя

• симптом провисания перибурсального жира

• сжимаемость

• атрофия мышц

Вторичные сопутствующие признаки:

• неровность кортикального слоя большого бугорка

• выпот в плечевом суставе

• жидкость вдоль сухожилия двуглавой мышцы плеча

• жидкость в подмышечном кармане и заднем завороте

МРТ

Полнослойные разрывы легче диагностировать на МРТ, чем частичные разрывы. Область гиперинтенсивного сигнала в структуре сухожилия на T2w, последовательностях с жироподавлением, промежуточно-взвешенных и GRE последовательностях обычно соответствует сигналу жидкости. Они распространяются от суставной до бурсальной поверхности. Наличие дефекта сухожилия, заполненного жидкостью, является наиболее прямым признаком разрыва вращательной манжеты плеча. Также может наблюдаться ретракция сухожилия, которую можно оценить по классификации Патте. Косвенными признаками на МРТ являются: выпот в поддельтовидной сумке, медиальный вывих сухожилия бицепса, жидкость вдоль сухожилия бицепса и диффузное исчезновение перибурсальных жировых прослоек. Мышечная атрофия и жировое перерождение наблюдаются в хронических случаях и могут быть стадированы с использованием классификации Гуталье либо оценены с помощью симптома касательной или лопаточного соотношения.

Частичные разрывы распространяются либо на бурсальную, либо на суставную поверхность, а иногда являются интерстициальными, то есть ограниченными толщей сухожилия. Ретракция сухожильных волокон от места дистального прикрепления к большому бугорку также может расцениваться как частичный разрыв.

При хронических разрывах определяются признаки повышенной нагрузки или повторяющегося механического стресса, что может проявляться внутримышечными кистозными изменениями и тендинозом сохранившейся части сухожилия. Часто присутствуют факторы риска субакромиального импинджмента, например, дегенеративные изменения акромиально-ключичного сустава или кисты акромиально-ключичного сустава.

МР-артрография может повысить выявляемость разрывов вращательной манжеты, особенно полнослойных разрывов.

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические соображения при визуализации включают:

• тендиноз/тендинопатия

• кальцифицирующий тендинит

• субакромиально-субдельтовидный бурсит

• перелом большого бугорка

• адгезивный капсулит

См. также

• вращательная манжета плеча

• интервал вращательной манжеты

• артропатия вращательной манжеты

• классификация атрофии мышц вращательной манжеты по Гуталье

• симптом касательной