Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы

Разрывы сухожилия подлопаточной мышцы представляют собой менее распространенный вариант разрыва вращательной манжеты и считаются более сложными для предоперационной диагностики (как клинически, так и радиологически), а также известны как «скрытое повреждение». Точная предоперационная диагностика важна, поскольку она влияет на хирургический доступ, а отсроченное или пропущенное лечение может привести к худшим функциональным результатам по сравнению с ранней диагностикой.

Эпидемиология

Разрывы подлопаточной мышцы составляют ~4% (диапазон 2–6%) от всех разрывов вращательной манжеты. Клиническая распространенность разрывов сухожилия подлопаточной мышцы оценивается примерно в ~15% (диапазон 5–30%), хотя среди пациентов, перенесших операцию на вращательной манжете, она выше — около ~55% (диапазон 49–62%), а в исследованиях на трупном материале — ~33% (диапазон 29–37%).

Факторы риска

• субкоракоидный импиджмент

Клиническая картина

У многих пациентов симптомы отсутствуют. Клинически проявляющиеся разрывы сухожилия подлопаточной мышцы характеризуются болью в переднем отделе плеча и нестабильностью. К методам клинического обследования относятся тест отрыва (lift-off test), тест прижатия к животу (belly-press test) и тест «медвежьих объятий» (bear hug test).

Патология

Описаны три варианта разрывов сухожилия подлопаточной мышцы:

• с вовлечением сухожилия надостной мышцы или в структуре массивного разрыва вращательной манжеты

  • 80% разрывов подлопаточной мышцы сочетаются с разрывом сухожилия надостной мышцы

• с распространением на интервал вращателей, потенциально вовлекающим верхнюю суставно-плечевую связку (SGHL) и клювовидно-плечевую связку (CHL), что может приводить к нестабильности сухожилия бицепса, особенно при наличии разрывов верхних отделов

• изолированные: редко; чаще всего травматические на фоне передней нестабильности плечевого сустава

Разрывы сухожилия подлопаточной мышцы практически всегда (>90%) начинаются как частичные разрывы со стороны суставной поверхности в верхнемедиальном отделе и прогрессируют в нижнелатеральном направлении. Сухожилие может быть разорвано полностью, но вышележащая поверхностная фасция и поперечная связка плеча могут оставаться интактными. Реже встречаются частичные разрывы со стороны бурсы и/или интерстициальное расслоение.

Классификация

Существует множество систем классификации (в произвольном порядке):

• Классификация Fox и Romeo

• Классификация Lafosse (артроскопическая)

• Классификация Pfirrmann (МР-артрография)

• Классификация Yoo и Rhee (стандартная МРТ)

Ассоциированные состояния

• SLAP-разрывы в контексте повреждения удерживателя (блока pulley) бицепса

Рентгенологические признаки

Лучевые методы исследования имеют низкую чувствительность (~40%) при УЗИ и вариабельную чувствительность (35–88%) при МРТ в выявлении разрывов сухожилия подлопаточной мышцы. Данные лучевой диагностики при патологии сухожилия подлопаточной мышцы аналогичны таковым в других локализациях, за исключением нескольких специфических признаков, которые могут помочь в диагностике. 

УЗИ

Выпот во влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча >2 мм ассоциирован с разрывами сухожилия подлопаточной мышцы. 

МРТ

Разрывы сухожилия подлопаточной мышцы могут проявляться промежуточным или жидкостным внутриствольным сигналом, неровностью контуров сухожилия, дефектом ткани и/или ретракцией сухожилия. Признаки, помогающие в диагностике разрывов сухожилия подлопаточной мышцы:

• продемонстрировано повышение чувствительности (~75%) в выявлении разрывов сухожилия подлопаточной мышцы при наличии двух из следующих четырех признаков

  • аксиальная плоскость: отрыв сухожилия подлопаточной мышцы от малого бугорка

  • аксиальная плоскость: подвывих сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

  • косая сагиттальная плоскость: атрофия брюшка подлопаточной мышцы

  • косая сагиттальная плоскость: обнажение малого бугорка с повреждением волокон подлопаточной мышцы

• отёк костного мозга и кисты малого бугорка, особенно в сочетании с жировой атрофией брюшка мышцы, указывают на хронические разрывы

• симптом запятой: полнослойный разрыв верхних отделов сухожилия подлопаточной мышцы наряду с разрывами верхней суставно-плечевой (SGHL) и клювовидно-плечевой (CHL) связок с ретракцией кверху

• если сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча нормально расположено в межбугорковой борозде (т. е. без подвывиха), вероятность полнослойного разрыва подлопаточной мышцы низкая

Лечение и прогноз

Принципы восстановления сухожилия подлопаточной мышцы аналогичны общим принципам лечения разрывов вращательной манжеты. Хирургическое восстановление может выполняться открытым или артроскопическим способом, с аугментацией или без неё. Операции спасения при полных хронических разрывах включают реконструкцию передней капсулы, транспозицию сухожилий (большой грудной мышцы, малой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины) или реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при наличии остеоартроза плечевого сустава.