Реверсивное тотальное эндопротезирование плечевого сустава

Реверсивное тотальное эндопротезирование плечевого сустава (RTSA) или замещение плечевого сустава (RTSR) представляет собой вариант стандартного тотального эндопротезирования плечевого сустава (TSR). Оно часто является предпочтительным методом при выраженном повреждении вращательной манжеты плеча, так как увеличивает объем движений за счет медиализации центра ротации и увеличения плеча рычага дельтовидной мышцы.

Показания

• артропатия вследствие разрыва вращательной манжеты

• массивный разрыв вращательной манжеты

• остеоартроз плечевого сустава

• ревматоидный артрит

• эндопротезирование после хирургического лечения опухолей

• сложные переломы у пожилых пациентов с вовлечением фрагментов большого и малого бугорков

• неудачный исход стандартного тотального эндопротезирования плечевого сустава

Противопоказания

• дисфункция подмышечного нерва

Техника

Конструкция эндопротеза

При реверсивном тотальном эндопротезировании плечевого сустава меняется на противоположное нормальное механическое устройство шаровидного плечевого сустава. Вместо сочленения головки плечевой кости с суставной впадиной лопатки округлый полусферический гленоидальный компонент протеза сочленяется с вогнутой чашей плечевого компонента:

• плечевые компоненты

  • проксимальная чашеобразная часть представляет собой рентгенопрозрачный полиэтиленовый вкладыш, сочленяющийся с гленосферой

  • металлическая ножка в проксимальном отделе диафиза плечевой кости

• гленоидальные компоненты

  • гленосфера — округлая металлическая полусфера протеза, которая фиксируется к опорной пластине (метаглену)

  • опорная пластина (метаглен) — металлическая пластина со специальным покрытием, фиксирующаяся к нативной суставной впадине лопатки бикортикальными винтами

Конструкция имплантата классифицируется на три типа:

• медиальный гленоид/медиальное плечо (MGMH): оригинальная конструкция протеза Grammont

  • смещает центр ротации медиально к лопатке без латерального оффсета гленосферы

  • в 2 раза повышен риск формирования вырезки лопатки (scapular notching)

• медиальный гленоид/латеральное плечо (MGLH): латеральное позиционирование плечевого компонента

• латеральный гленоид/медиальное плечо (LGMH):

  • увеличение амплитуды ротации за счет латерального позиционирования гленоидного компонента при помощи утолщенной гленосферы, спейсеров, костного трансплантата и т. д.

  • возможное повышение риска несостоятельности опорной пластины (базовой платы) и расшатывания гленоидного компонента

Между тремя типами конструкций не было установлено статистически значимых различий в послеоперационном объеме движений, частоте ранних осложнений или частоте ревизий.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

• выполняются прямая проекция в нейтральном положении (проекция Грашея) и аксиллярные проекции

• просветление >2 мм вокруг компонента эндопротеза указывает на его нестабильность

• нотчинг лопатки (эрозия нижнего края шейки лопатки) указывает на несостоятельность гленоидного компонента

• более распространены переломы акромиона и ости лопатки после реверсивного тотального эндопротезирования плечевого сустава

КТ

• предпочтительна для оценки при субоптимальном качестве рентгенограмм

• как и при стандартной рентгенографии, просветление >2 мм вокруг компонента эндопротеза указывает на его нестабильность

МРТ

• методики подавления артефактов от металла улучшили качество визуализации протезов при МРТ

Ультразвуковое исследование

• информативно для визуализации мышц вращательной манжеты, динамической оценки протеза и выявления выпота в полости сустава

• не может применяться для оценки расшатывания компонентов

Осложнения

Общая частота осложнений для всех видов тотального эндопротезирования плечевого сустава составляет ~15% ^ref. Осложнения, характерные для реверсивного эндопротезирования плечевого сустава, включают:

• нотчинг лопатки: наиболее частое осложнение, ~10-50% в зависимости от конструкции эндопротеза; может не иметь клинического значения

• инфекция: ~2,5% (диапазон 0,7-5,2%)

• вывих: ~3% (диапазон 1-5,7%); чаще встречается при ревизионных вмешательствах

• повреждение подмышечного нерва: ~1,5% (диапазон 0,5-2,3%)

• асептическое расшатывание

  • гленоидальный компонент: наиболее частое осложнение, наблюдающееся примерно в 30% всех случаев эндопротезирования плечевого сустава, но менее частое (~5%; диапазон 3–10%) при реверсивном тотальном эндопротезировании плечевого сустава

  • плечевой компонент: встречается реже (~4%; диапазон 1,2–10%)

• стресс-шилдинг проксимального отдела плечевой кости

• несостоятельность металлоконструкции

  • диссоциация гленосферы (редко)

• перипротезные переломы

  • интраоперационный перелом суставной впадины лопатки

  • перелом акромиона / ости лопатки, чаще всего стресс-перелом

• гетеротопическая оссификация

• шпора лопатки

• отсутствие интеграции костного трансплантата

Результаты и исходы

При реверсивном расположении головки и суставной впадины центр ротации смещается медиальнее, что облегчает работу дельтовидной мышцы, которая при поврежденной вращательной манжете обеспечивает основную часть начального отведения верхней конечности за счет рычажного механизма. Однако внутренняя и наружная ротация при такой конструкции более ограничены.

Сообщается, что данная конструкция демонстрирует относительно хорошие краткосрочные и среднесрочные результаты по сравнению с другими типами тотального эндопротезирования плечевого сустава, сокращая время восстановления и снижая выраженность болевого синдрома. Долгосрочные результаты остаются недостаточно изученными.

История и этимология

Французский хирург Paul-Marie Grammont (1940-2013) в 1985 году разработал клинически успешный реверсивный эндопротез (в то время как другие реверсивные конструкции терпели неудачу) для плечевых суставов с артрозом и массивным разрывом вращательной манжеты, при которых стандартные анатомические протезы не позволяли восстановить одновременно стабильность и подвижность сустава.

Идея реверсивного тотального эндопротезирования плечевого сустава, предложенная Grammont, стала важным шагом вперед в области артропластики плечевого сустава, поскольку все предыдущие связанные протезы (сферической или инвертированной сферической конструкции) терпели неудачу из-за того, что их центр вращения оставался латеральнее лопатки, что ограничивало движения и создавало чрезмерный крутящий момент на границе «имплантат — кость» гленоидного компонента, приводя к преждевременному расшатыванию.