Гетеротопическая оссификация

Гетеротопическая оссификация означает формирование костной ткани в мягких тканях, где в норме кость отсутствует (внекостная кость). Очаги варьируют от мелких клинически незначимых фокусов оссификации до крупных костных массивов, вызывающих боль и ограничение функции.

Клиническая картина

Наиболее частым клиническим проявлением является боль в области зоны оссификации. Сопутствующие признаки могут включать лихорадку, отёк мягких тканей и ограничение подвижности поражённого сустава.

Патология

Патофизиология неизвестна, однако большинство теорий описывают клеточный ответ на локальное повреждение тканей, приводящий к высвобождению химических медиаторов, которые стимулируют избыточную пролиферацию костной ткани. Травма мышц, по-видимому, является значимым триггерным фактором. Гистологически гетеротопическая оссификация идентична нормальной кортикальной и губчатой кости.

Приобретённая гетеротопическая оссификация может развиваться вторично вследствие:

• травмы опорно-двигательного аппарата

• травма спинного мозга

• ожоги

• черепно-мозговая травма

• послеоперационные состояния

  • в основном наблюдается после эндопротезирования суставов (гетеротопическая оссификация может определяться примерно у 90% пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава)

  • часто формируется рядом с металлоконструкциями

Редкие генетические заболевания также могут вызывать гетеротопическую оссификацию, например прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия.

Классификация

Степень выраженности гетеротопического костеобразования после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава оценивается в соответствии с несколькими системами.

Классификация Брукера — одна из старейших и наиболее широко используемых систем стадирования гетеротопической оссификации: 

• 1-я степень: островки костной ткани в мягких тканях вокруг тазобедренного сустава

• 2-я степень: костные разрастания (шпоры), исходящие из проксимального отдела бедренной кости или таза, с расстоянием не менее 1 см между противолежащими костными поверхностями

• 3 степень: костные шпоры, исходящие из проксимального отдела бедренной кости или костей таза, с расстоянием между противолежащими костными поверхностями менее 1 см

• 4 степень: анкилоз тазобедренного сустава

Классификация Делла Валле (Della Valle) представляет собой более простую модифицированную систему классификации, включающую три степени:

• степень A: отсутствие гетеротопической оссификации (возможно наличие ≥1 костного островка длиной <1 см)

• степень B: наличие ≥1 костного островка длиной не менее 1 см и костных шпор таза или бедренной кости; расстояние между противолежащими костными поверхностями более 1 см

• степень C: костные шпоры, исходящие из костей таза или бедренной кости, с расстоянием между противолежащими поверхностями <1 см или явный костный анкилоз

Таким образом, важным критерием при описании гетеротопической оссификации является то, составляет ли расстояние между противолежащими костными поверхностями более или менее 1 см.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Рентгенография часто является первичным методом лучевой диагностики. Рентгенологическая картина меняется по мере прогрессирования процесса оссификации.

• ранняя стадия

  • типичным признаком является мягкотканное объёмное образование без признаков кальцинации

  • его часто можно не заметить, поскольку рентгенограммы обычно выполняются по поводу неспецифического болевого синдрома

• минерализация

  • может возникать в течение 10 дней после вызвавшего её повреждения

  • кальцинация обычно начинается с периферии, хотя в случаях, ассоциированных с прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазией, обызвествление может происходить от центральной зоны к периферии

  • очаги также могут быть плохо структурированными без определённого паттерна минерализации

• созревание

  • при отсутствии лечения развивающейся гетеротопической оссификации формируется зрелая кортикальная кость

КТ

Данные исследования на КТ повторяют картину на обзорных рентгенограммах, однако КТ позволяет выявить минерализацию очага на более ранних стадиях и обладает хорошей общей специфичностью. Иногда бывает сложно отличить мягкотканный очаг, наблюдаемый на ранних этапах развития гетеротопической оссификации, от патологий другой этиологии, и для подтверждения типичного для гетеротопической оссификации развития очага может потребоваться динамическое наблюдение.

• ранняя стадия

  • мягкотканное объёмное образование с низким ослаблением и нечёткими окружающими мягкотканными плоскостями

  • может определяться накопление контраста

• минерализация

  • зональный паттерн минерализации, как описано ранее

  • иногда может определяться центральный жировой костномозговой компонент

• созревание

  • зрелая кортикальная кость по периферии

МРТ

МРТ не имеет специфической роли, если диагноз гетеротопической оссификации уже установлен. Вместо этого МРТ обычно применяется для оценки объёмных образований мягких тканей. Её дополнительным преимуществом является возможность исключения других возможных причин, таких как новообразования (например, саркома) или сопутствующий остеомиелит.

• ранняя стадия

  • объёмное образование мягких тканей с неоднородным высоким сигналом на T2

  • очаг может проявляться просто увеличением поражённой мышцы

  • окружающий нечётко отграниченный высокий сигнал на T2, соответствующий отёку

  • накопление контраста в мягкотканном очаге и окружающей отёчной ткани

• минерализация

  • периферический низкий сигнал на T1 в соответствии с описанным зональным строением

  • высокий сигнал на T1 в центре, соответствующий жировой трансформации костного мозга

• созревание

  • низкий сигнал на T1 по периферии, соответствующий кортикальному слою кости

  • сохраняющиеся компоненты сигнала на T2 внутри очага

• поздняя стадия

  • низкий сигнал на STIR с минимальным остаточным отёком

См. также

• оссифицирующий миозит

• кальцинация мягких тканей

• дистрофическая кальцинация

• периартикулярная кальцинация мягких тканей

• оссификация межкостной перепонки голени