Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС), также известное как тотальная артропластика тазобедренного сустава, представляет собой ортопедическую операцию, включающую хирургическое иссечение головки бедренной кости и хряща вертлужной впадины с замещением сустава сочленяющимися бедренным и вертлужным компонентами. Это часто выполняемое вмешательство, обычно обеспечивающее очень хорошие результаты и восстановление функции.

Показания

• остеоартрит (наиболее частое показание)

• травма

  • может рассматриваться в индивидуальном порядке при переломе шейки бедренной кости (внутрисуставном со смещением) у активных пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний

• остеонекроз / аваскулярный некроз

  • идиопатический или посттравматический

• дисплазия тазобедренного сустава

Хирургические доступы

Наиболее распространенным хирургическим доступом при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава является задний доступ. Разрез кожи длиной 10–15 см центрируется по задней поверхности большого вертела. Диссекция включает расщепление широкой фасции бедра и большой ягодичной мышцы вдоль ее волокон. Это обнажает короткие наружные ротаторы, которые отсекаются от бедренной кости и отводятся кзади поверх седалищного нерва для его защиты на протяжении всей операции. Затем выполняется капсулотомия и вывих сустава.

Конструкция эндопротеза

Поверхности трения (пары трения) — это сочленяющиеся поверхности искусственного сустава. Головка бедренного компонента и вертлужный вкладыш могут использоваться в различных комбинациях. В зависимости от конфигурации они будут по-разному отображаться на рентгенограмме. Варианты пар трения включают:

• металл-по-металлу (металлическая головка и металлический вертлужный компонент)

• металл-по-полиэтилену (металлическая головка с полиэтиленовым вертлужным вкладышем)

• керамика-по-керамике (керамическая головка с керамическим вертлужным вкладышем)

Бедренный компонент или ножка: представляет собой компонент эндопротеза, который имплантируется в бедренную кость. Ножки различаются по длине, конусности и наличию воротничка (collar). К бедренному компоненту крепятся шейка и головка, размер которых в большинстве протезов можно подбирать индивидуально для создания стабильного сустава.

Ацетабулярный компонент: основные различия ацетабулярного компонента на рентгенограмме связаны со способом фиксации и его пространственным положением.

Положение протеза

Стабильность протезированного сустава является главной целью при выборе пространственной ориентации имплантируемого эндопротеза. Множество факторов со стороны пациента и хирургической техники могут влиять на идеальное положение компонентов.

Общее положение эндопротеза тазобедренного сустава в идеале должно быть с легкой степенью вальгуса, но угол не должен превышать 140°. Чрезмерный вальгус создает избыточную нагрузку на коленный сустав, может удлинять конечность и приводить к верхнему вывиху при приведении ноги. Варусное положение бедренного компонента может приводить к повышенному риску расшатывания, повреждению (перелому) ножки эндопротеза, а также к вывиху.

Вертлужный компонент должен быть установлен с антеверсией 20° и инклинацией (углом наклона) 45°. Положение бедренного компонента должно соответствовать 10–15° антеверсии. Избыточная антеверсия или ретроверсия может приводить к вывиху.

Фиксация протеза

Фиксация бедренной ножки может быть цементной или бесцементной (биологической). У более молодых пациентов наблюдается тенденция к использованию бесцементных ножек из-за более высокой частоты расшатывания цементных ножек в отдаленном периоде наблюдения. Для вертлужного компонента наиболее распространенной является бесцементная фиксация.

При биологической фиксации используется металлическая поверхность с пористым покрытием для стимуляции врастания кости либо поверхность, обработанная пескоструйным методом, для нарастания костной ткани. Протез также может иметь покрытие из гидроксиапатита, обладающего остеокондуктивными свойствами.

Градация качества цементирования бедренной ножки на рентгенограмме:

• A: костномозговой канал полностью заполнен цементом

• B: небольшое просветление на границе кость-цемент

• C: просветление >50% границы кость-цемент

• D: просветление, охватывающее 100% границы раздела между костью и цементом в любой проекции, включая отсутствие цемента дистальнее верхушки ножки

Зоны DeLee & Charnley и Gruen:

Зоны Gruen располагаются вокруг бедренной ножки с 1 по 7 зону от проксимально-латерального отдела против часовой стрелки, при этом зона 4 находится дистальнее верхушки ножки.

Зоны DeLee & Charnley располагаются вокруг вертлужного компонента. Выделяют 3 зоны, соответствующие верхней, средней и нижней трети вертлужной впадины.

Первичное и ревизионное эндопротезирование 

При нестабильности или несостоятельности протеза выполняется ревизионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, которое включает удаление первичных компонентов. Это может потребовать остеотомии бедренной кости с последующей внутренней фиксацией. Существует множество вариантов ревизионных протезов, включая использование более длинной бедренной ножки.

Осложнения

• см. отдельную статью: осложнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

См. также 

• эндопротезирование тазобедренного сустава (обзор)

  • тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

  • эндопротезирование тазобедренного сустава с короткой ножкой

  • однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава

  • поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава

  • зоны Дели — Чарнли и Грюна