Дисплазия тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС), или в более старых источниках врождённый вывих бедра, обозначает нарушение развития тазобедренного сустава и возникает вследствие нарушения правильного соотношения головки бедренной кости и вертлужной впадины.

В отличие от врождённого вывиха бедра, дисплазия тазобедренного сустава не ограничивается только врождёнными пороками развития и включает в себя нарушения постнатального формирования. Наблюдается явное преобладание у лиц женского пола; патология обычно развивается из-за слабости связочного аппарата и аномального внутриутробного положения плода. По этой причине она чаще встречается при беременности, протекающей с маловодием. В данной статье описаны наиболее часто используемые рентгенографические измерения и линии, применяемые при дисплазии тазобедренного сустава.

Эпидемиология

Сообщаемая частота дисплазии тазобедренных суставов варьирует от 1,5 до 20 на 1000 новорождённых, при этом у большинства (~75%; диапазон 60–90%) изменения в тазобедренных суставах разрешаются спонтанно в течение 2–12 недель (так называемый незрелый тазобедренный сустав).

Факторы риска

Основные факторы риска включают:

\n

• женский пол (М:Ж ~1:8)

\n

• тазовое предлежание

\n

• отягощённый семейный анамнез

\n

• «щелкающие» тазобедренные суставы (симптом щелчка) при клиническом осмотре

\n

Другие факторы риска включают: первый ребёнок (первые роды), маловодие, врождённые аномалии опорно-двигательного аппарата (например, приведение переднего отдела стопы, spina bifida) и тугое пеленание

Клиническая картина

Дисплазия тазобедренного сустава обычно подозревается в раннем неонатальном периоде благодаря широкому применению клинического осмотра (включающего пробу Ортолани, приёмы Барлоу и симптом Галеацци), который, по имеющимся данным, обладает высокой специфичностью (~90%), но низкой чувствительностью (~50%). Затем диагноз обычно подтверждается с помощью ультразвукового исследования, хотя роль УЗИ в скрининге остаётся спорной.

Патология

В целом при дисплазии тазобедренного сустава в верхнелатеральном отделе вертлужной впадины определяется валик (неолимбус), состоящий из гипертрофированного волокнистого хряща вследствие нарушения суставной конгруэнтности. Кроме того, присутствует богатый клетками гиалиновый хрящ, позволяющий головке бедренной кости выскальзывать из вертлужной впадины, вызывая пальпируемый щелчок, известный как симптом Ортолани.

Рентгенологические признаки

Для визуализационной оценки дисплазии тазобедренных суставов методом выбора до окостенения проксимального эпифиза бедренной кости является ультразвуковое исследование. После появления выраженного окостенения требуется рентгенография, как правило, в возрасте старше 4-6 месяцев, однако ультразвуковое исследование может применяться и позже у пациентов с ДТС, поскольку окостенение эпифиза бедренной кости у них запаздывает.

По неустановленной причине считается, что левый тазобедренный сустав поражается чаще. В трети случаев отмечается двустороннее поражение.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование является методом выбора у младенцев (<4-6 месяцев), так как проксимальный эпифиз бедренной кости еще значительно не оссифицирован. Кроме того, его преимуществом является динамическая оценка в реальном времени, позволяющая определить стабильность тазобедренного сустава с помощью функциональных нагрузочных проб.

Для «объективной» оценки морфологии используются определенные параметры. См. метод Графа для ультразвуковой классификации дисплазии тазобедренных суставов.

Сглаженность (закругление) края вертлужной впадины иногда может использоваться в качестве вспомогательного признака.

Альфа-угол

Альфа-угол образуется базовой линией подвздошной кости и линией костной части крыши вертлужной впадины (измеряется от нижнего края подвздошной кости до точки касания касательной линии к крыше вертлужной впадины). Это измерение аналогично определению ацетабулярного угла (см. ниже). Нормальное значение составляет ≥60º.

Бета-угол

Бета-угол образуется базовой линией подвздошной кости и линией между треугольным волокнистым хрящом вертлужной губы (эхогенным треугольником) и точкой перегиба крыши вертлужной впадины. Нормальное значение составляет <55º, однако оно информативно при оценке незрелых тазобедренных суставов только в сочетании с альфа-углом.

Костное покрытие (соотношение d:D)

Процент эпифиза бедренной кости, покрытый крышей вертлужной впадины. Значение >50% считается нормой.

Рентгенография

Одиночная рентгенограмма в прямой проекции является наиболее подходящим методом исследования у детей после появления ядер оссификации головок бедренных костей (например, в возрасте старше 1 года). Снимок в проекции «лягушачьих лапок» не несёт дополнительной информации, но удваивает лучевую нагрузку.

Часто наблюдается асимметрия ядер оссификации головок бедренных костей (задержка развития на стороне поражения). Оценивают взаимоотношение проксимального отдела бедренной кости и развивающегося таза. Головка бедренной кости должна проецироваться в нижнемедиальный квадрант, образованный пересечением линии Хильгенрейнера и линии Перкина. Также может выявляться прерывание линии Шентона.

Ацетабулярный угол при рождении должен быть <30° и по мере созревания сустава постепенно уменьшаться до <22° к возрасту 1 года.

Индекс экструзии представляет собой процентную оценку костного покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной у пациентов с полностью сформированными эпифизами бедренной кости. Значение <25% расценивается как норма. Чем более выражена дисплазия вертлужной впадины, тем выше индекс экструзии.

Угол Виберга (углом центр-край, CEA) может использоваться у детей более раннего возраста. Этот угол образуется вертикальной линией, проходящей через центр головки бедренной кости, и линией, соединяющей центр головки бедренной кости с латеральным краем вертлужной впадины; значение <20° считается патологическим, однако этот показатель достоверен только у пациентов >5 лет.

Лечение и прогноз

Варианты ведения включают:

• стремена Павлика: обычно для пациентов более раннего возраста (младше 6 месяцев)

• закрытое вправление: обычно для пациентов старше 1 года

• открытая репозиция (ORIF): пациенты значительно более старшего возраста или при безуспешности закрытой репозиции