Перелом шейки бедренной кости

Переломы шейки бедренной кости (NOF), или переломы шейки бедра, представляют собой распространенные травмы у пациентов пожилого возраста, которые чаще имеют как неустойчивость походки, так и снижение минеральной плотности костной ткани, что предрасполагает их к переломам. Наибольшему риску подвержены пожилые женщины с остеопорозом.

Эпидемиология

Заболеваемость переломами шейки бедренной кости со временем в целом снизилась, однако общее число переломов шейки бедренной кости растет по мере увеличения доли пожилого населения во многих странах. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости варьирует от 95 (Бразилия) до 316 (Дания) на 100 000 населения.

У пациентов в возрасте от 65 до 99 лет переломы шейки бедренной кости и чрезвертельные переломы встречаются примерно с одинаковой частотой.

Патология

Классификация

Переломы шейки бедренной кости представляют собой подгруппу переломов проксимального отдела бедренной кости. Шейка бедренной кости — наиболее уязвимая часть бедренной кости. Переломы области тазобедренного сустава можно разделить на внутрикапсульные и внекапсульные переломы, при этом 60% являются внутрикапсульными, из которых 80% — со смещением.

Поскольку нарушение кровоснабжения головки бедренной кости зависит от типа перелома и приводит к тяжелым осложнениям, диагностика и классификация этих переломов имеют важное значение. Выделяют три типа:

• субкапитальный: область перехода головки в шейку бедренной кости

• трансцервикальный (чресшеечный): средняя часть шейки бедренной кости

• базисцервикальный: основание шейки бедренной кости

Субкапитальные и трансцервикальные переломы считаются внутрикапсульными. Несмотря на существующие в литературе разногласия по поводу того, являются ли базисцервикальные переломы истинно внутрикапсульными или внекапсульными, тактика их лечения обычно аналогична таковой при внекапсульных переломах.

Субкапитальные переломы классифицируются по классификации переломов шейки бедренной кости по Гардену.

Механизм

Наиболее часто:

• падения у пожилых людей

• тяжёлая травма (например, дорожно-транспортные происшествия) у молодых пациентов

У пожилых пациентов механизм травмы варьирует от падения непосредственно на область тазобедренного сустава до ротационного механизма, при котором стопа фиксирована, а тело вращается. В сломанной кости, как правило, снижено эластическое сопротивление.

У молодых пациентов механизм преимущественно представляет собой осевую нагрузку при высокоэнергетической травме, при этом отведённое положение бедра во время травмы приводит к перелому шейки бедренной кости, а приведённое положение бедра — к переломовывиху в тазобедренном суставе.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография (чувствительность ~95%; специфичность ~85%) является методом первой линии при подозрении на перелом шейки бедренной кости. У пациентов с подозрением на скрытый перелом шейки бедренной кости многими учреждениями в качестве метода второй линии рекомендуется МРТ (чувствительность 99–100%), если она доступна в течение 24 часов, а КТ или радионуклидная сцинтиграфия костей — в качестве третьей линии. Имеются данные о том, что тонкосрезовая МСКТ обладает такой же чувствительностью, как и МРТ.

Рентгенография

• нарушение линии Шентона: потеря непрерывности в норме сплошной дугообразной линии, проходящей от медиального края шейки бедренной кости к нижнему краю верхней ветви лобковой кости

• малый вертел визуализируется более рельефно из-за наружной ротации бедренной кости

• бедренная кость часто находится в положении сгибания и наружной ротации (вследствие отсутствия сопротивления подвздошно-поясничной мышце)

• асимметрия латерального отдела шейки/головки бедренной кости

• склероз в плоскости перелома

• размытый склероз вследствие вколачивания (импакции)

• угловая деформация костных трабекул

• переломы без смещения могут быть малозаметны на рентгенограммах

Чек-лист для описания

• следует оценивать рентгенограмму таза в прямой проекции и тазобедренный сустав в боковой проекции, поскольку переломы костей таза могут имитировать клиническую картину перелома тазобедренного сустава

• проследите линию Шентона

• оцените симметричность, обращая особое внимание на малый вертел (может указывать на наружную ротацию)

• костные трабекулы

• склероз

• смазанность костного рисунка

Ультразвуковое исследование

При сканировании по длинной и короткой оси шейки бедренной кости с прилежащим передним синовиальным заворотом, головки бедренной кости, вертлужной впадины, а также большого и малого вертелов признаками перелома шейки бедренной кости являются:

• нарушение целостности кортикального слоя

  • прерывистость в норме гладкой кортикальной пластинки

  • часто сочетается с гипоэхогенным скоплением жидкости, представляющим собой гематому

• выпот в суставе

  • представляющий собой гемартроз в контексте внутрисуставного перелома

  • расширение переднего синовиального заворота с разделением переднего и заднего синовиальных листков скоплением вариабельной эхогенности

• гематома подвздошно-поясничной мышцы

Лечение и прогноз

Лечение переломов шейки бедренной кости имеет важное значение. Значительные осложнения, такие как остеонекроз и несращение, очень часто возникают без хирургического вмешательства. Варианты лечения включают консервативную тактику, внутреннюю фиксацию или эндопротезирование.

Внутренняя фиксация может выполняться с помощью нескольких спиц/винтов (канюлированных винтов), интрамедуллярных бедренных винтов, перекрещивающихся винтов-штифтов или компрессии с использованием динамического винта и пластины. Замещение головки бедренной кости выполняется путем гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

У пациентов, перенесших гемиартропластику, данные свидетельствуют о том, что цементная гемиартропластика сопровождается меньшим числом связанных с протезом осложнений по сравнению с бесцементными протезами, несмотря на сопоставимые показатели смертности.

Высокие показатели заболеваемости и смертности, связанные с переломами проксимального отдела бедренной кости и костей таза после травмы, хорошо задокументированы. Прогноз варьирует, но отягощается пожилым возрастом, поскольку переломы бедренной кости повышают риск летального исхода и тяжелых осложнений у пожилых людей; при этом общая смертность в течение одного года после перелома варьирует от ~14% (Сингапур) до ~28% (Великобритания).

Риск остеонекроза зависит от типа перелома. Классификация Дельбе, изначально описанная Delbet у взрослых, но чаще используемая в отношении переломов у детей, коррелирует с риском остеонекроза (процентные значения ниже относятся к пациентам детского возраста):

• тип 1 (трансфизарный): риск остеонекроза ~90%

• тип 2 (трансцервикальный): риск остеонекроза ~50%

• тип 3 (базицервикальный): риск остеонекроза ~25%

• тип 4 (межвертельный): риск остеонекроза ~10%

Как правило, внутренняя фиксация рекомендуется молодым, сохранным пациентам с низким риском остеонекроза. Эндопротезирование показано при переломах с высоким риском остеонекроза, а также пожилым пациентам.

См. также

• Классификация Гардена