Переднезадний разрыв верхней суставной губы (повреждение SLAP)

Разрывы верхней губы спереди назад (SLAP) — это повреждения суставной губы лопатки, которые на МРТ часто можно спутать с сублабральной бороздой.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики остается артроскопия плечевого сустава. Однако методы визуализации, такие как МРТ, МР-артрография и КТ-артрография, играют важную роль в диагностическом обследовании.

Патология

SLAP-повреждения затрагивают верхнюю суставную губу лопатки в месте прикрепления сухожилия длинной головки бицепса. Они могут распространяться на сухожилие, вовлекать суставно-плечевые связки или переходить на другие отделы суставной губы. В отличие от повреждений Банкарта и повреждений ALPSA, они редко ассоциированы с нестабильностью плечевого сустава (20%).

Этиология

В остром периоде они чаще всего возникают при падении на вытянутую руку или у спортсменов метательных видов спорта.

Классификация

Наиболее широко используемая система классификации SLAP-повреждений была впервые предложена Snyder, который на основании данных артроскопии описал четыре типа повреждения суставной губы: 

• I тип: разволокнение свободного края верхней суставной губы

  • обычно бессимптомно

  • часто вследствие дегенеративных изменений

• тип II: отрыв верхней суставной губы и места прикрепления сухожилия длинной головки бицепса от подлежащего верхнего отдела суставной впадины лопатки в области хондролабрального сочленения (с подрывом места прикрепления)

  • у более молодых пациентов (в возрасте <40 лет) часто ассоциированы с повреждениями Банкарта

  • у пожилых пациентов (в возрасте >40 лет) обычно сочетаются с разрывами вращательной манжеты 

  • встречаются у спортсменов, выполняющих движения руками над головой

  • можно подразделить на три подтипа

    • тип IIA: распространение в передневерхнем направлении

    • тип IIB: распространение в задневерхнем направлении

    • тип IIC: комбинированное передневерхнее/задневерхнее распространение

• III тип: разрыв верхней губы по типу «ручки лейки» без распространения на сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча

• IV тип: разрыв верхней губы по типу «ручки лейки» с распространением на сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча

Помимо этих четырех исходных типов, было описано множество дополнительных типов, хотя их клиническая значимость остается спорной. К другим описанным типам относятся:

• V тип: разрыв SLAP II типа, переходящий в передненижнее повреждение Банкарта

• VI тип: разрыв SLAP II типа с нестабильным лоскутом губы (передним или задним)

• VII тип: разрыв SLAP II типа с распространением на капсулу и среднюю суставно-плечевую связку (ССПС)

• VIII тип: разрыв SLAP IIB типа с распространением на задний отдел губы

• тип IX: полный или почти полный циркулярный отрыв суставной губы от суставной впадины лопатки

• тип X: разрыв верхней суставной губы с распространением на интервал вращательной манжеты, верхнюю суставно-плечевую связку или клювовидно-плечевую связку

Рентгенологические признаки

МРТ

Методом выбора является МР-артрография, чувствительность которой, по различным данным, составляет приблизительно 80–90%, а специфичность — 70–90%, хотя дифференциация между подтипами может быть затруднена.

Характерным признаком при МРТ является сигнал высокой интенсивности (жидкость на T2WI или контрастное вещество при артрографии на T1WI), распространяющийся в верхнюю губу, проникающий в толщу суставной губы и иногда распространяющийся на сухожилие двуглавой мышцы плеча.

Лечение и прогноз

• I тип: обычно протекает бессимптомно и не требует лечения

• II тип: хирургическая рефиксация

• III тип: обычно требуется резекция разрыва по типу «ручки лейки»

• IV тип: обычно резекция лоскута с возможным выполнением тенодеза или тенотомии бицепса в зависимости от степени вовлечения сухожилия

Дифференциальный диагноз

• сублабральное углубление: повреждения SLAP II типа могут напоминать неизмененное сублабральное углубление или нормальный суставной гиалиновый хрящ гленоида, распространяющийся под суставную губу. Следующие признаки помогают дифференцировать повреждение SLAP:

  • высокий сигнал на T2 или затекание контрастного вещества изгибается латерально

  • толщина зоны гиперинтенсивного сигнала в толще суставной губы >2 мм

  • высокий сигнал или контрастное вещество распространяется кзади от места прикрепления сухожилия бицепса 

  • симптом «двойного печенья Oreo»

• подгубное отверстие: вариант нормы, который может напоминать повреждения SLAP II типа, при которых суставная губа отрывается от суставной впадины. Однако их можно дифференцировать по наличию гиперинтенсивного сигнала между суставной впадиной и суставной губой кзади от места прикрепления сухожилия бицепса

• комплекс Бьюфорда: вариант анатомической нормы, при котором наблюдается врождённое отсутствие суставной губы в положении от 1 до 3 часов условного циферблата. Восстановление нормальной структуры суставной губы на 3 часах, а также утолщённая средняя суставно-плечевая связка помогают избежать ошибочной диагностики разрыва суставной губы