Адгезивный капсулит плечевого сустава

Адгезивный капсулит плечевого сустава, также известный как «замороженное плечо», представляет собой самокупирующееся болезненное состояние, характеризующееся ограничением объема активных и пассивных движений в плечевом суставе продолжительностью более одного месяца и отсутствием патологических изменений по данным рентгенографии. В редких случаях адгезивный капсулит может поражать и другие суставы, например голеностопный сустав.

Эпидемиология

Заболеваемость в общей популяции, как считается, составляет 2–5%. Адгезивный капсулит обычно поражает женщин на 5–6-м десятилетиях жизни.

Факторы риска

К известным факторам риска развития адгезивного капсулита плечевого сустава относятся:

• сахарный диабет

• болезнь Паркинсона

Диагностика

Адгезивный капсулит является преимущественно клиническим диагнозом и не имеет окончательно установленных диагностических критериев. Диагностические критерии, используемые в некоторых научных публикациях (около 2023 г.), включают наличие как минимум 4 из 5 следующих критериев (у пациентов без предшествующих операций на плечевом суставе, травм, синовита, повреждения вращательной манжеты или суставной губы, кальцифицирующего тендиноза, а также ревматоидного или септического артрита):

• боль в плечевом суставе продолжительностью не менее одного месяца

• сгибание кпереди <90 градусов

• отведение <90 градусов

• наружная ротация <50% по сравнению с контралатеральным плечевым суставом

• внутренняя ротация <50% по сравнению с контралатеральным плечевым суставом

Клиническая картина

Характерными симптомами являются боль в плечевом суставе и снижение объема активных и пассивных движений в плечевом суставе на протяжении не менее одного месяца. Боль также возникает в ночное время, что отрицательно сказывается на качестве сна.

Клиническую картину адгезивного капсулита можно разделить на три отдельные стадии:

• «замерзание»: болевая стадия 

  • на этой стадии пациенты могут не обращаться к врачу, полагая, что боль со временем пройдет при самостоятельном лечении

  • по мере прогрессирования симптомов боль усиливается, а объем как активных, так и пассивных движений становится все более ограниченным

  • в конечном итоге это побуждает пациента обратиться за медицинской помощью

  • обычно длится от 3 до 9 месяцев и характеризуется острым синовитом плечевого сустава

• «заморозка»: переходная стадия

  • у большинства пациентов заболевание переходит во вторую стадию

  • на этой стадии боль в плечевом суставе не обязательно усиливается

  • из-за боли в крайних точках амплитуды движений подвижность руки может быть ограничена, что приводит к мышечному бездействию

  • может длиться от 4 до 12 месяцев

  • типичный капсулярный паттерн ограничения исторически описывался как уменьшение объема движений, при котором наружная ротация плеча ограничена больше всего, за ней следуют сгибание плеча и внутренняя ротация

  • в стадии «заморозки» в конечном итоге достигается момент, когда боль в крайних точках амплитуды движений перестает возникать

• стадия «оттаивания»

  • начинается, когда объем движений начинает улучшаться

  • длится от 12 до 42 месяцев и характеризуется постепенным восстановлением подвижности плечевого сустава

Высокочувствительных или специфичных клинических тестов для диагностики адгезивного капсулита не существует.

Патология

Адгезивный капсулит подразделяется на два основных типа: 

• первичный или идиопатический

  • отсутствие предшествующей травмы

• вторичный 

  • тяжелая или незначительная повторная травма

  • операции на плечевом суставе или органах грудной клетки

  • эндокринные заболевания, например сахарный диабет, гипертиреоз

  • ревматологические заболевания

  • ятрогенные причины, например введение вакцины

Рентгенологические признаки

Рентгеноскопия

Описанные признаки при артрографии под контролем рентгеноскопии включают:

• ограничение объема вводимой жидкости в плечевой сустав

• малый размер нижнего подмышечного заворота

• малый размер подлопаточной сумки

• неровность прикрепления передней капсулы к анатомической шейке плечевой кости

• может определяться контрастирование лимфатических сосудов

УЗИ

• ограничение подвижности сухожилия надостной мышцы считается чувствительным признаком

• ограничение наружной ротации, выявляемое при укладке для оценки сухожилия подлопаточной мышцы

• утолщение клювовидно-плечевой связки (CHL) может указывать на патологию

• утолщение нижнего отдела капсулы плечевого сустава

• гипоэхогенные мягкие ткани и/или усиление васкуляризации вокруг сухожилия длинной головки бицепса (LHB) в области интервала вращательной манжеты

МРТ/МР-артрография

МРТ часто используется для подтверждения клинического диагноза адгезивного капсулита и исключения других патологий плечевого сустава. Признаки адгезивного капсулита вариабельны: как правило, выявляются некоторые из них, но редко все одновременно:

• повышение интенсивности сигнала от нижней суставно-плечевой связки на последовательностях T2FS или PDFS

• утолщение клювовидно-плечевой связки ≥3-7 мм

• симптом подклювовидного треугольника

• утолщение капсулы сустава

  • толщина переднего отдела капсулы >3,5 мм и патологическая гиперинтенсивность сигнала

  • утолщение подмышечного кармана >3-4 мм (было специфичным для адгезивного капсулита в одних исследованиях, но не подтвердилось в других)

• патологическое утолщение мягких тканей (>3-7 мм) в области интервала вращательной манжеты с изменением интенсивности сигнала

• патологические мягкие ткани, окружающие зону прикрепления (якорь) сухожилия бицепса

При хроническом «замороженном плече» может определяться низкий T2-сигнал и перикапсулярное рубцевание.

Лечение и прогноз

Адгезивный капсулит часто называют самокупирующимся заболеванием, состояние при котором со временем значительно улучшается, однако течение обычно длится 1–3 года с отчетливыми болевой фазой, фазой скованности («замораживания») и фазой восстановления, а у части пациентов сохраняются легкие или умеренные функциональные ограничения даже после консервативной терапии.

Тактика лечения зависит от стадии и часто включает консервативную терапию (физиотерапию и НПВП), а также инъекции кортикостероидов на ранней стадии с выраженным болевым синдромом. У пациентов с рефрактерными симптомами более инвазивные варианты лечения включают:

• гидродилатацию плечевого сустава

• закрытую редрессацию под анестезией

• артроскопический артролиз плечевого сустава

Часто применяются мультидисциплинарные или комбинированные подходы.

Практические аспекты

• МРТ-признаки адгезивного капсулита относительно часто встречаются у пациентов с другой патологией плечевого сустава, например, переломом, массивным разрывом вращательной манжеты и болезнью отложения гидроксиапатита