Септический артрит

Септический артрит может вызывать быстрый хондролиз и деструктивную артропатию. Внутрисуставная инфекция обычно проявляется выраженной болью и снижением объёма движений. Септический артрит следует исключать у любого пациента с острым моноартритом. Своевременное лечение позволяет избежать стойкого повреждения сустава, способного привести к хронической деформации, механическому артриту и даже летальному исходу.

Эпидемиология

Заболеваемость септическим артритом варьирует от 2 до 20 случаев на 100 000 населения в год.

Факторы риска

• сопутствующие заболевания, например, бактериемия, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, цирроз, терминальная почечная недостаточность

• заболевания суставов, например, ревматоидный артрит, CPPD, подагра, остеоартрит

• лекарственные препараты, например, длительное применение стероидов, внутрисуставные инъекции стероидов, БПВП (DMARDs)

• предшествующее эндопротезирование сустава

• внутривенное употребление наркотиков

• пожилой возраст

Клиническая картина

Диагностика сепсиса сустава часто не представляет затруднений. Пациенты обычно поступают с болью в суставе, лихорадкой и гнойной синовиальной жидкостью.

Патология

Этиология

При отсутствии травмы или недавних инструментальных вмешательств на суставе септический артрит обычно развивается вторично вследствие гематогенной диссеминации. Staphylococcus aureus является наиболее часто выявляемым возбудителем (>50% случаев), также распространены виды Streptococci spp.; оба этих микроорганизма могут вызывать быстрое разрушение сустава. К другим патогенам относятся Pseudomonas, Escherichia coli и Serratia marcescens .

Haemophilus influenzae ранее была частым возбудителем септического артрита у детей в возрасте до 2 лет, но благодаря вакцинации частота встречаемости значительно снизилась. Гонококковая бактериемия чаще встречается у сексуально активных лиц и хорошо поддается соответствующей антибиотикотерапии, обычно без каких-либо последствий.

Локализация

Крупные суставы с обильным кровоснабжением метафизов наиболее подвержены бактериальной инфекции, при этом чаще всего поражаются плечевой, тазобедренный и коленный суставы.

У лиц, употребляющих инъекционные наркотики, чаще поражаются грудино-ключичные и крестцово-подвздошные суставы.

Классификация

Классификация Хунка используется для оценки степени анатомической деформации тазобедренного сустава у детей после септического артрита.

Рентгенологические признаки

Методы лучевой диагностики обычно играют вспомогательную роль по отношению к пункции сустава в диагностике инфекционного артрита. Однако, если синовиальную жидкость получить не удается, лучевые исследования приобретают первостепенное значение.

Рентгенография

• на ранней стадии заболевания картина может быть нормальной

• может определяться выпот в суставе

• околосуставной остеопороз вследствие гиперемии

• сужение суставной щели вследствие разрушения хряща в острой фазе

• деструкция субхондральной кости с обеих сторон сустава

• при отсутствии лечения развиваются реактивный околосуставной склероз и, в тяжелых случаях, анкилоз

Ультразвуковое исследование

• информативно при исследовании поверхностно расположенных суставов и у детей

• может визуализировать выпот в суставе

  • может определяться эхогенный дебрис

• цветовое допплеровское картирование может выявлять усиление перисиновиальной васкуляризации

• может использоваться для навигации при аспирации содержимого сустава

КТ

• КТ-признаки септического артрита аналогичны тем, которые выявляются на рентгенограммах

• уровень жир-жидкость может быть специфическим признаком при отсутствии травмы

МРТ

МРТ более чувствительна и специфична в отношении раннего повреждения хряща. МРТ может визуализировать эрозии костей, сигнал отёка костного мозга, выпот в полости сустава и/или глубокую инфекцию мягких тканей.

Характеристики сигнала

• T1: гипоинтенсивный сигнал в субхондральной кости

• T2: тонкий ободок субхондрального отёка; перикапсулярный отёк

• T1 C+ (Gd): накопление контраста синовиальной оболочкой, отражающее синовит; перикапсулярное накопление контраста

Лечение и прогноз

Основной принцип лечения септического артрита — скорейшее дренирование гнойного содержимого и адекватная антибиотикотерапия.

При стабильной гемодинамике пациента до начала антибактериальной терапии следует предпринять попытки получить образец синовиальной жидкости для микроскопии и посева.

При поражении мелких суставов может быть достаточно пункционного дренирования или аспирации для декомпрессии сустава с последующим назначением антибиотиков. При вовлечении крупных суставов или персистирующей инфекции потребуется хирургическая обработка (дебридмент) и промывание сустава.   

При отсутствии своевременной диагностики и лечения септический артрит может привести к необратимому повреждению сустава в течение 48 часов от начала инфекции из-за протеолитических ферментов, выделяемых лейкоцитами, которые заполняют инфицированную синовиальную полость. Остеонекроз также является важным осложнением септического артрита вследствие выпота и повышения внутрисуставного давления, нарушающего кровообращение. 

Напротив, ~90% пациентов с септическим артритом выздоравливают при назначении адекватной антибактериальной терапии. Поэтому своевременная диагностика и лечение имеют решающее значение.

Практические рекомендации

• Следует заподозрить остеомиелит, если отёк костного мозга распространяется в костномозговом канале на фоне предполагаемого или подтверждённого септического артрита

См. также

• остеомиелит

• дисцит-остеомиелит позвоночника

• инфекционный миозит

• целлюлит