Ладьевидно-полулунная диссоциация

Ладьевидно-полулунная диссоциация означает патологическую ориентацию (а именно ладьевидно-полулунный диастаз и/или ротационный подвывих) ладьевидной кости относительно полулунной кости и указывает на тяжелое повреждение ладьевидно-полулунной межкостной связки и других стабилизирующих связок.

Карпальная диссоциация свидетельствует о нестабильности запястья, которая имеет важное клиническое значение; поэтому крайне важно выявлять эти данные исследования при визуализации. Следует учитывать, что отсутствие диссоциации не исключает повреждения связок, так как менее тяжелые повреждения, приводящие к динамической нестабильности, на рентгенограммах могут сопровождаться нормальным анатомическим соотношением костей запястья.

Типичная картина ладьевидно-полулунной диссоциации включает:

• относительное сгибание (ладонную ротацию) ладьевидной кости

• относительное разгибание (тыльную ротацию) полулунной кости

Терминология

Ладьевидно-полулунная диссоциация означает нарушение нормального анатомического взаиморасположения и синхронного движения между ладьевидной и полулунной костями. Часто этот термин используется как синоним его первичного патофизиологического коррелята — повреждения ладьевидно-полулунной межкостной связки (SLIL). Хотя при ладьевидно-полулунной диссоциации повреждаются и дополнительные связки, именно SLIL является основной целью хирургической реконструкции.

Ладьевидно-полулунный диастаз означает патологическое расширение ладьевидно-полулунного интервала, но не является синонимом диссоциации, так как последняя может возникать и без расширения ладьевидно-полулунного интервала.

Ротационный подвывих ладьевидной кости означает патологическую ротацию ладьевидной кости, которая может происходить как с повреждением связочного аппарата, так и без него.

Дорсальная нестабильность промежуточного сегмента (DISI) представляет собой связанный с этим вариант нарушения соосности костей запястья, который также развивается в результате разрыва ладьевидно-полулунной межкостной связки.

Эпидемиология

Ладьевидно-полулунная диссоциация чаще всего возникает в результате травмы. Она является ведущей причиной формирования SLAC-запястья (прогрессирующего ладьевидно-полулунного коллапса) — наиболее распространенного паттерна остеоартроза лучезапястного сустава.

Клиническая картина

Ладьевидно-полулунная диссоциация обычно проявляется после падения болью в лучезапястном суставе, уменьшением объема движений и снижением силы хвата. При отсутствии сопутствующего перелома клиническая картина часто выявляется с опозданием ^ref.

Патология

Ладьевидно-полулунная межкостная связка (SLIL) представляет собой U-образную связку, которую условно разделяют на три анатомических компонента:

• дорсальный (тыльный) компонент

  • наиболее прочный, играет важнейшую роль в предотвращении ладонно-тыльного смещения

  • толщиной 3 мм, состоит из коротких, поперечно ориентированных коллагеновых волокон

• межкостный/промежуточный компонент: преимущественно состоит из волокнистого хряща, гомологичен мениску коленного сустава

• ладонный компонент: толщиной 1 мм; ориентирован косо

Тяжелое повреждение SLIL (полный разрыв дорсального компонента) и лучеполулунной связки может приводить к ладьевидно-полулунной диссоциации. Однако даже полное пересечение SLIL не приводит к стойкой диссоциации благодаря наличию вторичных стабилизаторов ладьевидной кости, таких как ладонная луче-ладьевидно-головчатая, ладьевидно-головчатая и переднелатеральная ладьевидно-трапецие-трапециевидная связки. Длительное повреждение (износ) этих вторичных связочных стабилизаторов может привести к стойкой деформации / прогрессирующему ладьевидно-полулунному коллапсу (SLAC).

Ассоциированные состояния

• перелом дистального отдела лучевой кости: в частности шиловидного отростка лучевой кости, в 40% случаев

Классификация

Mayfield et al. предложили четырехстадийную модель для описания перилунарной нестабильности запястья, в которой ладьевидно-полулунная диссоциация представляет собой 1 стадию.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Обратите внимание, что сравнение с противоположным лучезапястным суставом на предмет асимметрии считается более важным, чем абсолютные значения.

• ладьевидно-полулунный диастаз: расширение ладьевидно-полулунного интервала >3–4 мм в заднепередней (PA) проекции (т. е. симптом Терри-Томаса) при измерении в средней точке на правильно выполненной рентгенограмме

  • расширен на статических рентгенограммах только при разрыве SLIL и вторичного стабилизатора

  • может составлять <3 мм на статических рентгенограммах в случаях динамической нестабильности

  • расширение нарастает при функциональных (динамических) снимках

    • проекции со сжатым кулаком

    • заднепередние (PA) проекции с ульнарным отведением запястья (приводит к экстензии вставочного сегмента)

МРТ

Межкостная ладьевидно-полулунная связка визуализируется как C-образная структура, состоящая из трех компонентов: дорсального (наиболее прочный и основной стабилизатор), мембранозного (проксимального) и волярного (ладонного) пучков.

Данные исследования при разрыве ладьевидно-полулунной связки и ладьевидно-полулунной диссоциации включают:

• нарушение целостности или отсутствие визуализации волокон связки (наиболее надежно оценивается в дорсальном пучке)

• жидкостный сигнал, пересекающий связку на жидкостно-чувствительных последовательностях

• расширение ладьевидно-полулунного промежутка: в норме интервал на МРТ составляет <2 мм и должен оцениваться на уровне середины сустава на корональных изображениях

• деформация по типу DISI на сагиттальных изображениях (дорсальный наклон полулунной кости с ладьевидно-полулунным углом >60–80° и головчато-полулунным углом >30°)

• STIR или последовательности промежуточной взвешенности с жироподавлением позволяют непосредственно визуализировать полный разрыв ладьевидно-полулунной связки, а также выявить расширение ладьевидно-полулунного промежутка)

Однако интактная ладьевидно-полулунная связка на МРТ не исключает динамическую нестабильность, поскольку вторичные стабилизаторы (луче-ладьевидно-головчатая и ладьевидно-трапециевидно-трапециевидная связки) могут повреждаться изолированно.

МР-артрография

МР-артрография позволяет выявить затекание контрастного вещества из лучезапястного сустава в среднезапястный, что считается высокочувствительным признаком, однако может давать ложноположительные результаты. Она также помогает определить, какая часть связки повреждена (дорсальная, мембранозная или ладонная), оценить, является ли разрыв частичным или полным (что имеет решающее значение для клинического стадирования и планирования операции), а также выявить сопутствующие повреждения.

Лечение и прогноз

Острые повреждения ЛПМС без смещения и хронические бессимптомные повреждения можно лечить консервативно с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и иммобилизации.

Хирургическое восстановление или реконструкция ладьевидно-полулунной межкостной связки обычно необходимы для предотвращения отдаленных осложнений, а именно проксимального смещения головчатой кости между ладьевидной и полулунной костями, приводящего к дегенеративному заболеванию, известному как SLAC-синдром запястья (прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс).

Дифференциальный диагноз

• дорсальная интеркалированная сегментарная нестабильность (DISI): ладьевидно-полулунный угол >60° и головчато-полулунный угол >30°

• волярная интеркалированная сегментарная нестабильность (VISI): ладьевидно-полулунный угол <30° и головчато-полулунный угол >30°

• прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс: следствие недиагностированного или нелеченого повреждения ладьевидно-полулунной связки, приводящее к нарушению взаимоотношений в лучеладьевидном суставе, прогрессирующей хондромаляции и остеоартрозу