Перелом дистального отдела лучевой кости

Переломы дистального отдела лучевой кости представляют собой гетерогенную группу переломов, возникающих в дистальном отделе лучевой кости, и являются преобладающим типом переломов в области лучезапястного сустава. Эти распространенные переломы, составляющие ~15% всех переломов, обычно возникают при воздействии значительной силы на дистальный метафиз лучевой кости.

Эпидемиология

Переломы дистального отдела лучевой кости могут наблюдаться в любой группе пациентов и имеют бимодальное распределение по возрасту и полу: среди молодых пациентов преобладают мужчины, а среди пожилых — женщины.

Клиническая картина

Большинство пациентов с переломом дистального отдела лучевой кости обращаются после падения на вытянутую руку (FOOSH). Они испытывают боль и ограничение объема движений. Может наблюдаться сопутствующая деформация, а в тяжелых случаях — дистальные нейрососудистые нарушения.

Патология

Сила, приложенная продольно или под углом к кисти и лучезапястному суставу, поглощается дистальным отделом лучевой кости, поскольку она является основной несущей нагрузку костью предплечья. Если эта сила превышает прочность кости, возникает перелом.

При падении у большинства людей нагрузка на предплечье распределяется не строго по оси, а под углом — продольно и в дорсальном направлении. Если перелом возникает, он обычно сопровождается дорсальной ангуляцией.

Этиология

Причиной переломов дистального отдела лучевой кости практически всегда является травма, которая чаще всего происходит в результате падения на вытянутую руку (FOOSH).

У молодых людей трубчатые кости обычно прочные, и для перелома требуется значительная сила. Таким образом, для возникновения переломов дистального отдела лучевой кости у более молодых пациентов необходимо воздействие гораздо большей энергии, например падение со значительной высоты или тяжелое дорожно-транспортное происшествие.

У лиц пожилого возраста плотность костной ткани обычно намного ниже, и кости, соответственно, значительно слабее. Перелом дистального отдела лучевой кости может произойти при травмах с воздействием гораздо меньшей силы, например при падении с высоты собственного роста.

Классификация

Их лучше всего описывать с точки зрения типа перелома, локализации, смещения и вовлечения сустава. Традиционно распространенным типам переломов дистального отдела лучевой кости давались эпонимические названия:

• перелом Коллеса: внесуставной перелом с дорсальным угловым смещением

• перелом Смита: внесуставной перелом с волярным угловым смещением

• перелом Бартона: внутрисуставной перелом с вовлечением края лучевой кости

• перелом шофёра: внутрисуставной перелом с вовлечением шиловидного отростка лучевой кости

• перелом бугорка Листера: перелом дорсального бугорка дистального отдела лучевой кости

Существует около 15 систем рентгенологической классификации, например классификация Фрикмана, однако ни одна из них не представляется клинически полезной (по состоянию на 2016 год), хотя они могут использоваться в научных исследованиях. Гораздо важнее выявлять признаки, утяжеляющие перелом:

• косая, спиральная или оскольчатая конфигурация линии перелома

• выраженная степень углового смещения

• внутрисуставной характер перелома

• дополнительные переломы

  • дистального отдела локтевой кости / шиловидного отростка локтевой кости

  • ладьевидной кости

• сопутствующий вывих

  • в дистальном лучелоктевом суставе (переломовывих Галеацци)

  • вывих полулунной кости / перилунарный вывих

• сопутствующее повреждение связок

  • ладьевидно-полулунная диссоциация

Рентгенологические признаки

Для постановки диагноза обычно достаточно стандартной рентгенографии лучезапястного сустава. В некоторых сложных случаях для точной оценки перелома требуется дополнительная послойная визуализация (обычно КТ). Это особенно актуально при многооскольчатых переломах с вовлечением сустава.

Рентгенография / КТ

Большинство переломов дистального метаэпифиза лучевой кости у взрослых пациентов представляют собой поперечные метафизарные переломы. Они часто являются внесуставными, однако некоторые могут распространяться на сустав, что крайне важно своевременно выявить. Степень смещения, включая радиальный наклон и ладонный наклон, имеет важное значение, поскольку определяет тактику лечения (необходима ли репозиция перед иммобилизацией).

Может определяться симптом квадратного пронатора.

Рентгенологическое заключение

При описании перелома следует обратить внимание на следующее:

• какой это тип перелома?

• есть ли смещение?

• вовлечен ли сустав?

• имеется ли сопутствующий перелом шиловидного отростка локтевой кости?

Лечение и прогноз

Лечение может быть как оперативным, так и консервативным и зависит от типа перелома (определяемого по рентгенографии). Подавляющее большинство переломов дистального отдела лучевой кости протекают относительно неосложненно и могут вестись амбулаторно с последующим наблюдением в травматологической клинике. 

Показания к консервативному лечению включают:

• внесуставной характер

• укорочение лучевой кости <5 мм

• дорсальная (тыльная) ангуляция <5^o или <20^o по сравнению с противоположной стороной

Небольшая часть пациентов, получающих консервативное лечение, нуждается в динамическом наблюдении. Если перелом стабилен и иммобилизирован гипсовой повязкой, его необходимо регулярно контролировать из-за риска вторичного смещения. Это особенно актуально в случаях, когда повязка начинает болтаться после того, как спадает отёк запястья. Позднее смещение является поводом для рассмотрения хирургического лечения.

Переломы со значительным смещением требуют репозиции (под седацией или анестезией). В небольшом числе случаев после репозиции потребуется внутренняя фиксация (например, с использованием ладонной пластины с угловой стабильностью). Оперативное лечение может включать CRIF, ORIF, мостовидный остеосинтез пластиной или внешнюю фиксацию.

Показания к оперативному лечению включают:

• тыльную ангуляцию >5^o или >20^o по сравнению с противоположной стороной

• ладонное или тыльное оскольчатое разрушение

• нестабильность на рентгенограмме

• внутрисуставные переломы со смещением >2 мм

• укорочение лучевой кости >5 мм

• открытые переломы

• перелом типа die-punch

Осложнения

Осложнения переломов дистального отдела лучевой кости включают:

• разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти

  • происходит на уровне бугорка Листера

  • ~2,5% (диапазон 0,4–5%) переломов дистального отдела лучевой кости, чаще при переломах без смещения

  • ~3% (диапазон 0,3–5,7%) после ладонной открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF)