Перилунарный вывих

Перилунарные вывихи и перилунарные переломовывихи — это потенциально инвалидизирующие закрытые травмы запястья, которые часто пропускаются при первичном лучевом исследовании. 

При этих травмах происходит вывих костей запястья относительно полулунной кости, которая сохраняет нормальное соотношение с дистальным отделом лучевой кости. Их не следует путать с вывихами полулунной кости, при которых полулунная кость смещается в ладонном направлении и утрачивает правильное лучеполулунное сочленение. 

Эпидемиология

В целом вывихи костей запястья составляют менее 10% всех травм запястья. 

Перилунарные вывихи обычно возникают у лиц молодого возраста при высокоэнергетической травме в результате нагрузки на переразогнутую кисть в положении локтевого отведения. Около 60% перилунарных вывихов сочетаются с переломом ладьевидной кости, что классифицируется как чресладьевидно-перилунарный вывих. К другим типам относятся чисто перилунарный, чрезшиловидный и чресладьевидно-чрезголовчатый перилунарный вывихи.

Механизм травмы

В анамнезе типично падение на кисть в положении тыльного сгибания. Клиническая деформация может как присутствовать, так и отсутствовать. В ряде случаев вследствие вывиха могут развиваться повреждение срединного нерва, нарушение артериального кровообращения или компартмент-синдром. 

Перилунарный вывих включает травматический разрыв луче-ладьевидно-головчатой, ладьевидно-полулунной межкостной и полулунно-трехгранной межкостной связок. Mayfield et al. предложили четырехстадийную модель для описания перилунарной нестабильности запястья (см. вывих костей запястья), в которой перилунарный вывих представляет собой 2-ю стадию.

Рентгенологические признаки

Методы лучевой диагностики играют ключевую роль в выявлении перилунарных и других вывихов костей запястья. К сожалению, вывихи нередко пропускаются рентгенологами. Анатомические взаимоотношения костей запястья требуют тщательной оценки на всех рентгенограммах. В большинстве случаев имеет место дорсальный вывих головчатой кости и дистального отдела запястья относительно полулунной кости, сохраняющей практически нормальное положение по отношению к лучевой кости. Ладонный перилунарный вывих встречается редко (см. клинический случай 9).

При чресладьевидно-перилунарном вывихе проксимальная часть ладьевидной кости сохраняет взаимосвязь с полулунной костью, а дистальная часть ладьевидной кости и остальные кости запястья смещаются дорсально.

Рентгенография

• Рентгенограмма в заднепередней проекции 

  • вывих часто пропускается

  • нарушение в норме плавной линии, очерчивающей проксимальные суставные поверхности крючковидной и головчатой костей

  • увеличение степени перекрытия (наложения) полулунной и головчатой костей

  • симптом «куска пирога»: хотя он также встречается при вывихе полулунной кости, он может быть крайне полезен при первичном выявлении патологии, связанной с полулунной костью

  • симптом «перстня с печаткой»: округлая форма бугорка ладьевидной кости вследствие ее ротационного подвывиха из-за повреждения ладьевидно-полулунной связки

• боковая рентгенограмма

  • вывих определяется легче

  • головчатая кость не находится в дистальной суставной «чаше» полулунной кости

  • линия, проведённая через лучевую и полулунную кости, не пересекает головчатую кость

  • полулунная кость сохраняет сочленение с дистальным отделом лучевой кости (в отличие от вывиха полулунной кости, при котором она обычно смещена в ладонную сторону)

  • патологический ладьевидно-полулунный угол (в норме 30–60 градусов, уменьшен при дорсальном перилунарном вывихе)

  • патологический головчато-полулунный угол (в норме 0–30 градусов, увеличен при дорсальном перилунарном вывихе)

Чек-лист для заключения

Помимо указания на наличие перилунарного вывиха, следует выявить и описать ряд признаков:

• вывих

  • также убедитесь в целостности трехгранной кости или полулунно-трехгранной связки, так как при их повреждении имеет место среднезапястный вывих (III стадия вывиха костей запястья)

  • убедитесь в сохранности лучеполулунного соотношения и в отсутствии вывиха полулунной кости (IV стадия вывиха костей запястья)

• сопутствующие переломы

  • ладьевидной кости (чресладьевидно-перилунарный вывих или повреждение де Кервена)

    • встречается в 60% случаев

  • шиловидного отростка лучевой кости

  • кости-трапеции

  • головчатой кости (чресголовчато-перилунарный вывих)

  • трехгранной кости (чрестрехгранно-перилунарный вывих)

КТ

Обычной рентгенографии, как правило, достаточно для диагностики вывиха (при условии отсутствия ошибок интерпретации), однако КТ играет важную роль в выявлении сопутствующих скрытых переломов, наиболее частым и важным из которых является перелом ладьевидной кости.

Лечение и прогноз

При отсутствии лечения существует высокий риск развития пареза срединного нерва, компрессионного некроза, компартмент-синдрома и стойкой дисфункции лучезапястного сустава. Как и при других вывихах, перилунарный вывих необходимо вправить как можно скорее. Показано незамедлительное открытое вправление с восстановлением связочного аппарата.

Несмотря на лечение, отдаленный риск дегенеративного артрита высок (~60%). Диссоциативная и недиссоциативная карпальная нестабильность может проявляться по типу DISI или VISI. Кроме того, частота несращения переломов ладьевидной кости при их сочетании с перилунарным вывихом выше, чем при изолированных переломах ладьевидной кости. При застарелых случаях могут рассматриваться резекция проксимального ряда костей запястья или артродез лучезапястного сустава.

Дифференциальный диагноз

Наиболее важным дифференциальным диагнозом является вывих полулунной кости, который может имитировать перилунарный вывих, особенно в прямой проекции. Ключом к их различению служит боковая проекция:

• при вывихе полулунной кости нарушается лучеполулунное сочленение, и полулунная кость вывихивается в ладонную сторону

• при перилунарном вывихе лучеполулунное сочленение сохранено

См. также

• вывихи верхней конечности

• вывихи костей запястья