Перелом ладьевидной кости

Переломы ладьевидной кости относятся к наиболее частым травмам костей запястья, встречающимся в клинической и рентгенологической практике. Их диагностика может представлять трудности, а при ненадлежащем лечении они несут значительный риск развития стойких функциональных нарушений.

Эпидемиология

Ладьевидная кость — наиболее часто травмируемая кость запястья, на долю которой приходится ~65% (в диапазоне 60–70%) переломов запястья и ~5% (2–7%) всех переломов скелета. Поражаются преимущественно молодые физически активные мужчины, с пиком заболеваемости в возрасте от 15 до 29 лет.

Клиническая картина

Пациенты обычно обращаются после падения с упором на вытянутую руку (FOOSH). Клинические проявления включают:

• боль, локализованную в области тыльной поверхности запястья и/или анатомической табакерки

• отёк в области тыла запястья

• болезненная циркумдукция в лучезапястном суставе

• болезненность при пальпации в области бугорка ладьевидной кости (ладонно-лучевая поверхность), анатомической табакерки и непосредственно дистальнее бугорка Листера

• боль при осевой нагрузке на большой палец

Следует отметить, что одно только физикальное обследование имеет ограниченную специфичность для подтверждения или исключения перелома ладьевидной кости. Хотя болезненность в области анатомической табакерки обладает высокой чувствительностью (~86%), её специфичность низкая (~30%), и ни один отдельный клинический тест не достаточен для подтверждения диагноза.

Патология

Механизм

Типичным механизмом является падение на вытянутую руку (FOOSH), создающее осевую нагрузку через разогнутый, пронированный лучезапястный сустав в положении локтевого отведения. Стрессовые переломы встречаются реже и преимущественно наблюдаются у спортсменов, подвергающихся повторяющимся высокоинтенсивным нагрузкам, таких как толкатели ядра или гимнасты.

Локализация

Локализация перелома является основным фактором, определяющим исход, а распределение выглядит следующим образом:

• талия: приблизительно 65-80% случаев

• проксимальный полюс: приблизительно 15-25% случаев

• дистальный полюс (бугорок): приблизительно 10% случаев

Ретроградное кровоснабжение ладьевидной кости (сосуды входят дистально от ветвей лучевой артерии и направляются проксимально) означает, что переломы в области талии или проксимального полюса могут нарушать перфузию проксимального фрагмента, предрасполагая к аваскулярному некрозу.

Классификация

Используются две основные системы:

• Классификация переломов ладьевидной кости Mayo, основанная главным образом на стабильности перелома и смещении отломков

• Классификация переломов ладьевидной кости Герберта и Фишера: разделяет переломы на стабильные острые переломы (тип A), нестабильные острые переломы (тип B), замедленное сращение (тип C) и сформированный ложный сустав (тип D)

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Специальная серия рентгенограмм ладьевидной кости состоит из четырёх проекций:

• заднепередняя (ЗП) проекция с нейтральным положением запястья

• боковая проекция

• полупронированная косая проекция (пронация приблизительно 45–60°)

• ЗП проекция с локтевой девиацией и краниокаудальным наклоном на 20° для расположения ладьевидной кости параллельно детектору с целью лучшей визуализации её талии

На первичных рентгенограммах может не визуализироваться до 16–20% острых переломов, и при сохранении клинического подозрения, несмотря на отрицательные результаты рентгенографии, требуются дополнительные методы визуализации.

Возможные данные исследования включают:

• визуализация линии перелома +/− смещение

• отёк мягких тканей и латеральное смещение прилежащих жировых полосок

• симптом жировой полоски ладьевидной кости — сглаживание или латеральное смещение прямой/выпуклой зоны просветления вдоль латерального края ладьевидной кости

• симптом Терри-Томаса — расширение ладьевидно-полулунного интервала, указывающее на разрыв связки; лучше всего выявляется в проекции со сжатым кулаком

Незначительный склероз проксимального полюса может указывать на вколачивание костных отломков, аппозиционный рост кости в процессе заживления или аваскулярный некроз — относительный склероз возникает вследствие остеопороза неизмененных костей запястья при иммобилизации. При развитии аваскулярного некроза сращение замедляется, проксимальный полюс может фрагментироваться с последующим присоединением вторичных остеоартрозных изменений.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование может служить вспомогательным методом для выявления острых переломов. Прямым признаком перелома является фокальное нарушение целостности кортикального слоя. Сопутствующие гематомы могут визуализироваться как прилежащие гетерогенные скопления, не деформирующиеся при компрессии датчиком. Нарушение кортикального слоя в сочетании с внутрисуставным выпотом обладает высокой чувствительностью в отношении перелома; изолированное видимое нарушение целостности кортикального слоя характеризуется высокой частотой ложноположительных результатов.

КТ

КТ наряду с МРТ является предпочтительным методом исследования второй линии при отрицательных результатах обзорной рентгенографии и сохраняющемся клиническом подозрении благодаря своей доступности, быстроте проведения и превосходной визуализации анатомии кортикального слоя. В метаанализе 2020 года сообщалось о совокупной чувствительности и специфичности КТ 82% и 96% соответственно. Спектральная КТ в более недавних сериях исследований продемонстрировала улучшенные диагностические показатели с совокупной чувствительностью 93% и специфичностью 98%. 

КТ особенно ценна для:

• оценки характеристик перелома перед планированием хирургического вмешательства

• оценки сложных или обширных повреждений костей запястья

• определение консолидации перелома после лечения, при этом формирование непрерывных трабекулярных мостиков на протяжении не менее 50% зоны перелома считается достаточным для начала мобилизации

• КТ может быть нечувствительна к чисто трабекулярным повреждениям без нарушения кортикального слоя

МРТ

МРТ является наиболее чувствительным методом выявления трабекулярных переломов и способна визуализировать повреждения абсолютно без смещения уже в первые 24 часа после травмы. Метаанализ данных 2507 пациентов продемонстрировал совокупную чувствительность МРТ 94% и специфичность 98%, что превосходит показатели КТ, сцинтиграфии костей и УЗИ. Американский колледж радиологии (ACR) признает МРТ предпочтительным методом второй линии наряду с КТ в случаях, когда первичные рентгенограммы отрицательны, но сохраняется клиническое подозрение. Дополнительное преимущество метода заключается в выявлении скрытых повреждений соседних костей запястья, разрывов TFCC и повреждений межзапястных связок, которые могут обуславливать клинические проявления у значительной доли пациентов, направленных с подозрением на перелом ладьевидной кости.

На МРТ переломы визуализируются в виде фокальной гипоинтенсивной линии на T1-взвешенных последовательностях с соответствующим повышением сигнала на T2-взвешенных последовательностях или последовательностях STIR, что отражает отёк костного мозга в зоне перелома.

Несмотря на высокую общую диагностическую эффективность, МРТ имеет важные диагностические ловушки, о которых должен знать описывающий исследование рентгенолог:

• изменения сигнала костного мозга часто встречаются в области запястья при отсутствии истинного перелома и могут отражать контузию (ушиб) кости, сосудистые каналы или ранее существовавшие особенности сигнала

• термин «отёк костного мозга» не совсем точен — гистологический анализ зон изменения сигнала костного мозга обычно выявляет смесь интерстициальной жидкости, кровоизлияния, лимфоцитарной инфильтрации, васкуляризации, некроза и фиброза, а не просто изолированный отёк

МРТ рутинно применяется для оценки васкуляризации проксимального полюса при несращении; классический признак в виде диффузной T1-гипоинтенсивности в проксимальном полюсе указывает на аваскулярный некроз, однако бесконтрастная МРТ обладает ограниченной чувствительностью к аваскулярному некрозу (~55-72%), несмотря на высокую специфичность. МРТ с контрастным усилением препаратами гадолиния повышает чувствительность выявления аваскулярного некроза (чувствительность 76-89%, специфичность 97-99%), однако гистологически аваскулярный некроз может иметь очаговый (мозаичный) характер.

Радионуклидная диагностика

Остеосцинтиграфия обладает высокой чувствительностью (суммарно 97%), но более низкой специфичностью (суммарно 89%) в диагностике скрытых переломов ладьевидной кости. Оптимальная чувствительность достигается через 3-4 дня после травмы ^ref. Данные исследования включают:

• скрытый перелом: фокальная зона повышенного накопления радиофармпрепарата

• остеонекроз: фотопенический («холодный») дефект в проксимальном полюсе

• повышенное накопление неспецифично для перелома — ушиб кости, дегенеративные изменения и внутрикостный ганглий могут давать схожую картину

Рентгенологическое заключение

Помимо подтверждения наличия или отсутствия перелома, следует систематически оценивать и документировать следующее:

Характеристика перелома

• наличие и локализация (дистальный полюс / талия / проксимальный полюс)

• вовлечение суставных поверхностей

• смещение или кортикальная ступенька (пороговое значение: >1 мм)

• горбовидная деформация (ладонная ангуляция между проксимальным и дистальным фрагментами)

Взаиморасположение и сопутствующие повреждения

• ладьевидно-полулунный интервал (расширение >3 мм является патологией)

• вывих полулунной кости — чрезладьевидно-периполулунный вывих

• сопутствующие переломы (например, перелом Коллеса, других костей запястья)

• признаки остеонекроза при подострой клинической картине

Если на первичных снимках перелом не выявлен, прицельную рентгенографию ладьевидной кости следует повторить через 7-10 дней. Если повторные рентгенограммы остаются отрицательными, но клиническое подозрение сохраняется, МРТ является рекомендуемым следующим методом исследования (или остеосцинтиграфия при недоступности МРТ).

Лечение и прогноз

Тактика лечения делится на консервативные и оперативные подходы, выбор которых зависит от стабильности перелома, смещения и индивидуальных факторов пациента.

Консервативное лечение

Показания:

• переломы без смещения или с минимальным смещением (смещение ≤1,5 мм)

• переломы дистального полюса: большинство срастается за 4-6 недель

• нормальная рентгенограмма при высоком клиническом подозрении в ожидании дообследования с помощью методов углубленной визуализации

Методика: иммобилизация короткой гипсовой лонгетой/повязкой на предплечье. Современные данные не подтверждают необходимость иммобилизации первого пальца кисти, и фиксация ниже локтевого сустава без захвата большого пальца является приемлемым вариантом при переломах дистального полюса и талии (тела) кости.

Исходы:

• переломы талии (тела) без смещения или с минимальным смещением (≤0,5 мм): частота сращения ~90% через 6 недель

• переломы со смещением 0,5-1,5 мм: сращение обычно достижимо при продленной иммобилизации (8-10 недель), однако при наличии признаков нестабильности следует рассмотреть возможность хирургического лечения

• общая частота сращения при консервативном лечении: 77–100%

Хирургическое лечение 

У пациентов, перенесших хирургическую фиксацию, как правило, наблюдаются лучшие функциональные результаты при оценке в сроки как минимум до 12 месяцев после травмы. Хирургическое лечение ассоциировано с более короткими периодами иммобилизации, меньшей тугоподвижностью, лучшей силой хвата и более быстрым возвращением к работе/спорту. 

• чрескожная фиксация винтом (обычно безголовчатым компрессирующим винтом) 

  • нестабильные переломы: например, переломы проксимального полюса

  • переломы со смещением >1 мм, но без выраженной деформации или углового смещения (например, горбовидной деформации)

• фиксация спицами Киршнера

• открытая репозиция и внутренняя фиксация

  • переломы со значительным смещением ≥1,5 мм

  • горбовидная деформация (>35°)

  • деформация DISI

  • сопутствующие перилунарные вывихи

  • нестабильные, оскольчатые или косые переломы

  • переломы проксимального полюса в целом (из-за высокого риска несращения)

Частота сращения при хирургическом лечении

На прогноз влияют несколько факторов:

• локализация

  • дистальный полюс: отличная вероятность сращения (~100%)

  • талия (тело): вероятность несращения ~10-20%

  • проксимальный полюс: вероятность несращения ~30-40%

• вертикальная ориентация линии перелома

• смещение отломков >1-1,5 мм

• связочная нестабильность: увеличение ладьевидно-полулунного угла: т. е. >60º или лучеполулунного, или головчато-полулунного угла >15º

Васкуляризированная костная пластика (VBG) рассматривается при сформировавшемся несращении, когда локальные биологические условия скомпрометированы. Обоснование заключается в том, что прямое кровоснабжение трансплантата ускоряет его интеграцию и способствует сращению в аваскулярной среде. Однако современные данные не демонстрируют стойкого преимущества по частоте сращения при VBG по сравнению с неваскуляризированной костной пластикой (NVBG) для всех подтипов несращения; общие совокупные показатели сращения сопоставимы (VBG ~90%, NVBG ~84–87%).

Осложнения

Основным осложнением переломов ладьевидной кости является несращение или неправильное сращение, приводящие к нестабильности, деформации и вторичным остеоартрозным изменениям. Этим обусловлено хирургическое лечение переломов со смещением или угловой деформацией.

Периодически встречаются некоторые другие специфические осложнения:

• остеонекроз примерно в 30% случаев (диапазон 13–50%)

  • чаще всего поражается проксимальная часть, поскольку артериальные сосуды входят в ладьевидную кость дистально

  • проксимальный полюс выглядит более плотным, поскольку нормальная васкуляризированная кость становится остеопоротичной после травмы

  • примечание: болезнь Прайзера — термин, используемый для нетравматического остеонекроза

• несращение ладьевидной кости / прогрессирующий коллапс при несращении ладьевидной кости (SNAC-запястье)

• прогрессирующий ладьевидно-полулунный коллапс (SLAC-запястье)

• замедленное сращение

История и этимология

Термин «ладьевидный» происходит от греческого слова σκάφος — лодка. Считается, что очертания кости напоминают лодку или челн.

Дифференциальный диагноз

• аваскулярный некроз ладьевидной кости

• двудольная ладьевидная кость