Нестабильность запястья

Нестабильность запястья представляет собой неспособность запястья сохранять структурную стабильность при физиологических движениях и нагрузках, что в конечном итоге приводит к нарушению анатомических взаимоотношений костей запястья и их нарушению соосности.

Клиническая картина

Пациенты могут предъявлять жалобы на боль, особенно связанную с нагрузкой или определенными движениями, снижение силы хвата, щелчки или ощущение хруста при захвате.

При физикальном обследовании могут выявляться отек и болезненность в проксимальном отделе запястья, а также снижение силы хвата.

Осложнения

При отсутствии лечения нестабильность запястья может привести к карпальному коллапсу и артриту.

Патология

Этиология

К частым причинам нестабильности запястья относятся:

• посттравматические

  • переломы дистального отдела лучевой кости

  • переломы костей запястья

  • перилунарный вывих

  • ульнарный импакшн-синдром

• воспалительные

  • ревматоидный артрит

• микрокристаллические артропатии

  • подагра

  • отложение дигидрата пирофосфата кальция

• аномалии развития

  • отрицательный локтевой индекс

  • деформация Маделунга

Ассоциированные состояния

К клиническим состояниям, ассоциированным с нестабильностью запястья, относятся следующие:

• травма

  • травма при переразгибании (гиперэкстензии)

  • травма при скручивании (ротационная)

• воспалительный артрит, микрокристаллическая артропатия

• врождённая слабость связок

Классификация

Нестабильность запястья можно классифицировать по различным параметрам.

В частности, её можно классифицировать в зависимости от направления возникающего нарушения соотношений:

• дорсальная нестабильность промежуточного сегмента (DISI)

• волярная нестабильность промежуточного сегмента (VISI)

• ульнарная транслокация

• лучевая транслокация

Классификация Мейо используется для широкой категоризации нестабильности запястья, а классификация Мейфилда — для классификации перилунарной нестабильности.

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Обзорные рентгенограммы традиционно применялись для диагностики и остаются хорошим методом для оценки взаиморасположения костей запястья, а также для исключения других патологий, таких как переломы.

Дуги запястья или линии Джилулы можно оценить в прямой проекции. Проксимальная поверхность головчатой и крючковидной костей, формирующая дистальную дугу запястья, а также дистальная и проксимальная поверхности ладьевидной, полулунной и трехгранной костей должны быть различимыми, непрерывными и параллельными друг другу.

Кроме того, прямую проекцию можно оценить на предмет ладьевидно-полулунного расширения.

Соосность лучевой, полулунной и головчатой костей оценивается в боковой проекции. Можно оценить ладьевидно-полулунный угол и головчато-полулунный угол:

Ладьевидно-полулунный угол: нормой считается 30°-60°.

• >60° указывает на ладьевидно-полулунную нестабильность

• <30° указывает на ладонную нестабильность промежуточного сегмента

Головчато-полулунный угол: >30° считается патологическим значением.

• тыльное сгибание (дорсифлексия) полулунной кости >15° относительно головчатой указывает на дорсальную нестабильность промежуточного сегмента

• ладонное сгибание (волярная флексия) полулунной кости >15° относительно головчатой указывает на волярную нестабильность промежуточного сегмента

Помимо рентгенограмм в лучевом и локтевом отведении, для дополнительной оценки могут быть выполнены снимки при сгибании и разгибании запястья, а также проекция со сжатым кулаком.

УЗИ

УЗИ лучезапястного сустава может применяться для оценки внешних связок запястья. Кроме того, УЗИ ладьевидно-полулунного сочленения при аксиальном расположении датчика и сжатии кулака позволяет визуализировать ладьевидно-полулунную диссоциацию.

МРТ

МРТ позволяет визуализировать повреждения связок и дает дополнительную информацию о патологии, лежащей в основе нестабильности запястья, включая перелом ладьевидной кости, остеонекроз ладьевидной кости, повреждение ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок, а также повреждение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Рентгенологическое заключение

Рентгенологическое заключение при оценке нестабильности запястья должно включать описание следующего:

Обзорная рентгенография

• ладьевидно-полулунный угол

• головчато-полулунный угол

• морфология полулунной кости

• нарушение дуг Джилулы

• возникающее нарушение пространственного взаиморасположения:

  • дорсальная нестабильность промежуточного сегмента

  • волярная нестабильность промежуточного сегмента

  • ульнарная транслокация

  • радиальная транслокация

• локализация и характер: диссоциативный, недиссоциативный, комплексный, адаптивный

• предполагаемая причина, если она очевидна

МРТ

Помимо вышеперечисленных признаков, которые также могут быть описаны, протокол МРТ должен содержать описание лежащих в основе повреждений связок.

Лечение и прогноз

Варианты лечения включают консервативные и хирургические подходы и зависят от характера изменений и фоновой патологии.

Консервативные методы лечения включают модификацию активности, временную иммобилизацию, шинирование, физиотерапию, упражнения на подвижность, укрепление и координацию, а также нестероидные противовоспалительные препараты.

Хирургические подходы в еще большей степени зависят от причины и включают реконструкцию мягких тканей, в том числе методы пластики или реконструкции капсулы и связок, открытую репозицию и фиксацию спицами, остеотомию с коррекцией неправильного сращения, артродез суставов и артродез лучезапястного сустава.

Артродез среднезапястного сустава приводит к ограничению объема движений различной степени.