Остеопороз

Остеопороз — это метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и повышенной ломкостью костей, что увеличивает риск переломов.

Эпидемиология

Факторы риска

Диагностических критериев остеопороза Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) самих по себе недостаточно для выявления пациентов с высоким риском переломов. Следующие факторы риска, в дополнение к минеральной плотности костной ткани шейки бедренной кости, используются в калькуляторе FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), который рассчитывает 10-летнюю вероятность основных остеопоротических переломов (перелом бедра, клинически выраженный перелом позвоночника, перелом плечевой кости или лучезапястного сустава) и перелома бедра:

• пол (у женщин риск выше)

• возраст (у пожилых людей риск выше)

• индекс массы тела (более низкая масса тела сопряжена с более высоким риском)

Диагностика

ВОЗ определяет остеопороз как Т-критерий минеральной плотности костной ткани менее -2,5 SD (более чем на 2,5 стандартных отклонения ниже среднего значения для молодых взрослых), измеренный с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше. Стандартной областью для анализа минеральной плотности кости является шейка бедренной кости, но могут использоваться и другие области, например поясничный отдел позвоночника. Клинический диагноз остеопороза также может быть установлен без измерения минеральной плотности костной ткани при наличии низкоэнергетического перелома (перелома вследствие хрупкости костей), особенно в типичных локализациях (позвоночник, тазобедренный сустав, таз, запястье, плечевая кость или ребро).

Клиническая картина

Остеопороз сам по себе протекает бессимптомно и чаще всего диагностируется при обследовании пациентов на основании факторов риска или после обращения с патологическим переломом при минимальной травме.

Патология

Остеопороз, по сути, представляет собой уменьшение объема костной ткани на единицу объема кости. Микроструктурные или биохимические изменения, возникающие при остеомаляции или рахите, отсутствуют. Следовательно, соотношение минерального матрикса к остеоиду остается нормальным (ср. остеомаляция, при которой соотношение минерального матрикса к остеоиду снижено).

Остеопороз у взрослых может быть:

• первичным, т. е. без установленной причины

  • постменопаузальный: встречается у женщин в возрасте 50–65 лет; непропорциональная потеря губчатой кости по сравнению с кортикальной костью, что приводит к преимущественному поражению областей, богатых губчатой костью, таких как позвонки и эпифизы/метафизы длинных трубчатых костей

  • сенильный: возрастная потеря костной массы

    • у женщин потеря костной массы и нарушение микроархитектоники вследствие повышенной скорости ремоделирования губчатой и кортикальной кости приводят к истончению/исчезновению трабекул в губчатой кости, уменьшению толщины кортикального слоя и повышению его пористости

    • у мужчин потеря костной массы обусловлена снижением костеобразования и замедлением костного обмена

• вторичный: развивается по множеству причин, включая

  • эндокринные заболевания, например, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, гипертиреоз, преждевременная недостаточность яичников, мужской гипогонадизм, сахарный диабет 1-го и 2-го типа

  • хронические воспалительные заболевания, например, ревматоидный артрит, муковисцидоз

  • заболевания почек, например, хроническая болезнь почек, идиопатическая гиперкальциурия

  • нервно-мышечные заболевания, например, церебральный паралич, spina bifida, мышечные дистрофии, включая мышечную дистрофию Дюшенна, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, последствия инсульта

  • заболевания ЖКТ, например, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, хронические заболевания печени

  • нарушения питания, например, нервная анорексия, ожирение, бариатрические операции

  • заболевания костей, например, множественная миелома, MGUS

  • состояния после трансплантации, например, трансплантация стволовых клеток, трансплантация солидных органов

  • лекарственные препараты, например, стероиды, АДТ, фенитоин, карбамазепин, некоторые препараты для лечения ВИЧ-инфекции (такие как тенофовир), ДМПА, ингибиторы протонной помпы, СИОЗС

  • факторы образа жизни, например, употребление алкоголя, курение табака

  • генетические факторы, например, большая талассемия, синдром Элерса — Данлоса

NB: ювенильный остеопороз может быть идиопатическим (первичным) или вторичным (с некоторыми совпадениями с причинами у взрослых).

Рентгенологические признаки

Снижение минеральной плотности костной ткани может определяться при рентгенографии как истончение кортикального слоя и потеря трабекул на ранних стадиях. Для выявления признаков остеопороза обычно исследуют такие кости, как позвонки, длинные трубчатые кости (проксимальный отдел бедренной кости), пяточная кость и трубчатые кости кистей и стоп. Тем не менее, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) является золотым стандартом диагностики остеопороза.

Обзорная рентгенография

• не является чувствительным методом, так как для визуализации снижения плотности кости на рентгенограмме требуется потеря более 30–50% костной ткани

• остеопороз позвоночника проявляется следующим образом:

  • симптом «карандашного контура» позвонков

  • утрата кортикальной и трабекулярной кости («позвонок-призрак»)

  • компрессионные переломы и vertebra plana (плоский позвонок)

  • выраженность вертикальных (первичных) трабекул с истончением горизонтальных/вторичных трабекул в телах позвонков

• утрата костных трабекул в проксимальном отделе бедренной кости, которая оценивается по индексу Сингха (также может выявляться в пяточной кости)

• истончение кортикального слоя трубчатых костей, особенно пястных костей

  • толщина кортикального слоя <25% от общей толщины пястной кости может указывать на остеопороз

Измерение минеральной плотности кости

Измерение минеральной плотности кости (BMD) — метод количественной оценки гидроксиапатита кальция. Доступно множество рентгенологических и ультразвуковых методов:

• рентгенографическая абсорбциометрия (RA)

• однофотонная и рентгеновская абсорбциометрия (SPA)

• двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA)

  • наиболее часто используемый и наиболее надежный метод

• может использоваться количественная компьютерная томография

По результатам DEXA минеральная плотность костной ткани (МПК) подразделяется на три категории:

• норма (низкий риск перелома)

• остеопения (средний риск)

• остеопороз (высокий риск)

КТ

Значения ослабления при количественной КТ коррелируют с традиционными измерениями минеральной плотности костной ткани. При рутинной КТ (выполненной при 120 kV) плотность трабекулярной ткани тела позвонка L1 менее 90–135 HU указывает на остеопороз, при этом более высокие значения в этом диапазоне являются более чувствительными, а более низкие — более специфичными.

Пороговое значение 169 HU обладает чувствительностью 90%, а 104 HU — специфичностью 90% для диагностики остеопороза.

УЗИ

Количественное ультразвуковое исследование структуры пяточной кости стало экономически эффективным методом скрининга остеопороза. Перспективной технологией является радиочастотная эхографическая мультиспектрометрия (REMS), которая предоставляет ультразвуковые данные о микроархитектонике кости.

МРТ

Сигнал от костного мозга приобретает гетерогенный характер с округлыми очагами жировой ткани, замещающими нормальный костный мозг, которые часто сливаются:

• T1: гетерогенно гиперинтенсивный

• T2: вариабельный сигнал

Остеопоротические клиновидные компрессионные переломы изменяют характеристики сигнала в зависимости от давности.

Лечение и прогноз

Коррекция образа жизни включает:

• адекватное потребление кальция с пищей

• достаточное количество витамина D

• отказ от курения

• упражнения с осевой нагрузкой

Варианты медикаментозного лечения включают:

• бисфосфонаты

  • пероральные: например, алендронат, ризедронат

  • внутривенные: например, золедроновая кислота

• ингибитор RANKL: деносумаб

• селективный модулятор эстрогеновых рецепторов: ралоксифен

• анаболическая терапия: терипаратид, абалопаратид, ромосозумаб

Осложнения

Поскольку остеопороз снижает прочность костей, у пациентов повышен риск переломов, часто возникающих при минимальной травме, наиболее часто в области костей таза, бедренной кости и запястья.

Применение бисфосфонатов и деносумаба связано с редкими, но серьезными побочными эффектами, включая атипичные переломы бедренной кости, ассоциированные с приемом бисфосфонатов и лекарственно-индуцированный остеонекроз челюсти. 

Дифференциальный диагноз

• охроноз: выраженный остеопороз с кальцинацией межпозвонковых дисков