Радиопедия
Меню

Атипичный перелом бедренной кости

Синонимы: Переломы проксимального отдела бедренной кости, ассоциированные с приемом бисфосфонатов, Атипичный перелом бедренной кости, Атипичные переломы бедренной кости

Henry Knipe

Костно-мышечная система

Атипичные переломы бедренной кости (AFF) связаны с длительной антирезорбтивной профилактикой остеопоротических переломов. Приём этих препаратов обуславливает около 70-80% всех AFF. Эти переломы атипичны по локализации и морфологии по сравнению с остеопоротическими переломами бедренной кости, которые преимущественно локализуются в области шейки и межвертельной зоны. Переломы могут быть множественными и двусторонними.

Хотя в некоторых источниках термин AFF применяется только к переломам, осложняющим антирезорбтивную терапию остеопороза, согласно консенсусным диагностическим критериям 2013 года (см. ниже) это не является обязательным требованием.

70-80% AFF связаны с антирезорбтивной терапией. Риск возрастает с увеличением продолжительности лечения, но снижается во время «лекарственных каникул» (перерывов в лечении); перерыв на 1-3 года снижает риск на 47%, а более длительный перерыв — на 77%. Женщины азиатского происхождения имеют более высокий риск по сравнению с пациентами европеоидной расы (скорректированное по возрасту отношение рисков 8,5), особенно представительницы популяций Юго-Восточной Азии.

Факторы риска AFF, помимо антирезорбтивной терапии, включают:

  • прием глюкокортикоидов более 1 года

  • ингибиторы протонной помпы

  • более молодой возраст (т. е. медиана 70 лет)

  • ожирение

  • низкий рост

  • coxa vara

  • латеральное и переднее искривление бедренной кости

  • дисфункция тазобедренного сустава

  • семейная предрасположенность

  • коллагенозы (ревматологические заболевания), в частности моногенные заболевания костей, такие как гиперфосфатазия и несовершенный остеогенез

  • тяжелый остеопороз или остеомаляция

  • анорексия у спортсменок

Атипичные переломы бедренной кости (AFF) были определены Американским обществом исследований костей и минерального обмена (ASBMR) в 2013 году на основе следующих критериев:</p><ul> <li><p>локализация в диафизе бедренной кости: дистальнее малого вертела, но проксимальнее надмыщелкового расширения</p></li> <li> <p>большие критерии (требуется четыре из пяти)</p> <ul> <li><p>отсутствие травмы или минимальная травма, например, падение с высоты собственного роста или меньше</p></li> <li><p>линия перелома берет начало от латерального кортикального слоя и имеет преимущественно поперечную ориентацию, хотя может становиться косой по мере распространения медиально по бедренной кости</p></li> <li><p>полные переломы проходят через оба кортикальных слоя и могут сопровождаться медиальным шипом; неполные переломы затрагивают только латеральный кортикальный слой</p></li> <li><p>отсутствие или минимальная многооскольчатость</p></li> <li><p>наличие локального эндостального или периостального утолщения латерального кортикального слоя в месте перелома («клювовидное утолщение» или «вздутие»)</p></li> </ul> </li> <li> <p>малые критерии (не являются обязательными)</p> <ul> <li><p>генерализованное увеличение толщины кортикального слоя диафизов бедренных костей</p></li> <li><p>односторонние или двусторонние продромальные симптомы, такие как тупая или ноющая боль в паху или бедре</p></li>

  • двусторонние неполные или полные переломы диафиза бедренной кости

  • замедленное сращение перелома

  • критерии исключения

    • спиральные или оскольчатые

    • шейки бедренной кости или межвертельные

    • признаки злокачественной опухоли кости (первичной или метастатической) или других заболеваний костей (например, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия)

    • перипротезные, хотя это спорно

    • Антирезорбтивная терапия может предрасполагать к аналогичным переломам в ряде других локализаций, в частности в локтевой и большеберцовой костях.

    • глубокая боль в бедре или паху на протяжении недель или месяцев, т. е. продромальный период

    • боль, усиливающаяся при осевой нагрузке

    • острая боль и слышимый щелчок, указывающие на перелом при низкоэнергетической нагрузке, например при ходьбе, вставании, подъеме по лестнице

    Антирезорбтивные препараты, прежде всего бисфосфонаты и деносумаб, ингибируют остеокласт-опосредованную резорбцию костной ткани. Бисфосфонаты связываются с гидроксиапатитом в кости, эндоцитируются остеокластами в процессе резорбции кости и ингибируют синтез сигнальных белков ГТФазы (необходимых для функционирования и выживания остеокластов), что приводит к апоптозу. Деносумаб (моноклональное антитело) связывается с RANKL и ингибирует его, препятствуя дифференцировке, функционированию и выживанию остеокластов.

    Подавление ремоделирования костной ткани повышает минеральную плотность кости, снижая риск типичных остеопоротических переломов, но препятствует репарации микроповреждений. Постепенное накопление и распространение микротрещин делает кости более хрупкими, что в конечном итоге приводит к переломам от недостаточности. Неполные переломы на стороне растяжения кости с большей вероятностью прогрессируют по сравнению с неполными переломами на стороне сжатия.

    Атипичные переломы бедренной кости также могут возникать у спортсменов, игнорирующих боль, особенно у лиц со сниженной прочностью костной ткани. В такой ситуации причиной является непрерывное микроповреждение, опережающее механизмы репарации.

    Аналогичные атипичные переломы наблюдаются и вне бедренной кости, чаще всего в диафизах локтевой или большеберцовой костей. В то время как бедренная и большеберцовая кости подвергаются высоким механическим нагрузкам и повторяющемуся стрессу при обычной осевой нагрузке весом, локтевая кость может испытывать аналогичные нагрузки у лиц, регулярно использующих вспомогательные средства для ходьбы.

    У пациентов, принимающих антирезорбтивные препараты, переломы часто бывают множественными и двусторонними, поэтому необходимо тщательно оценивать диафизы обеих бедренных костей на всем протяжении. Использование искусственного интеллекта (ИИ) доказало свою эффективность для раннего выявления.

    Атипичные переломы бедренной кости (AFF) часто малозаметны на обзорных рентгенограммах, поэтому следует рутинно использовать увеличение изображения и алгоритмы повышения резкости, поскольку неполные переломы часто пропускаются.

    • выполнить снимки обоих бёдер на всём протяжении диафиза в прямой и боковой проекциях

    • переломы часто бывают множественными и возникают дистальнее малого вертела и проксимальнее надмыщелкового расширения

    • переломы начинаются по латеральной поверхности диафиза бедренной кости, испытывающей нагрузку на растяжение

    • к признакам относятся:

      • периостальная реакция

      • кортикальное утолщение (латеральный зубец)

      • центральная поперечная чёрная линия («грозная чёрная линия» / dreaded black line)

    • при отсутствии фиксации линия перелома распространяется медиально и может прогрессировать до полного поперечного перелома, иногда косого (<30°), и может иметь клювовидный вид одного из кортикальных слоёв

    • на фоне приёма антирезорбтивных препаратов резорбция кости вокруг перелома отсутствует, тогда как в других случаях могут определяться признаки попытки репарации костной ткани, такие как костная резорбция

    Денситометрия минеральной плотности кости, расширенная за счёт визуализации бедренной кости на всём протяжении, позволяет выявить эндостальное и периостальное утолщение кости при атипичных переломах бедренной кости (AFF).

    • повышенная остеобластическая активность (т. е. накопление РФП) в латеральных отделах проксимальной части бедренной кости при сцинтиграфии костей с Tc-99m

    МРТ информативна в случаях, когда рентгенография отрицательна. Ранние изменения соответствуют картине стресс-переломов от недостаточности кости с первоначальным поражением латеральной надкостницы и коры.

    Переломы имеют следующую картину:

    • T1: линия перелома с низким сигналом; диффузное снижение сигнала от костного мозга

    • T2 и STIR: линия перелома с низким сигналом; диффузное повышение сигнала от костного мозга

    После подтверждения диагноза неполного атипичного перелома:

    • антирезорбтивную терапию следует прекратить

    • обычно рекомендуется прием препаратов кальция и витамина D для поддержания здоровья костей

    • важны стратегии профилактики падений

    • до 45% могут прогрессировать в полный перелом

    • оперативная фиксация интрамедуллярным штифтом с распределением нагрузки предпочтительна при полных переломах и неполных переломах высокого риска:

      • персистирующий болевой синдром

      • рентгенологическое прогрессирование, симптом «грозной черной линии» («dreaded black line»)

      • подвертельная локализация

      • выраженная передняя/латеральная дугообразная деформация бедренной кости, которая может быть скорректирована путем остеотомии

    В послеоперационном периоде терипаратид, рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон (rhPTH), стимулирует заживление кости и ускоряет консолидацию. 80% пациентов восстанавливают исходную двигательную активность после фиксации. Смертность сопоставима с показателями в общей популяции и ниже по сравнению с типичными патологическими переломами на фоне снижения прочности костей (fragility fractures).

    Прекращение приема деносумаба может спровоцировать синдром отмены с ускорением костного ремоделирования и потерей минеральной плотности кости до уровня до начала лечения, а также повышает риск множественных переломов позвонков.

    В идеале тактика лечения подбирается индивидуально.

    Травматические переломы диафиза бедренной кости также могут возникать на любом уровне диафиза, но обычно вызваны высокоэнергетическими механизмами травмы, такими как дорожно-транспортные происшествия или падения с высоты. Эти переломы являются поперечными или косыми, часто бывают оскольчатыми и/или открытыми, с сопутствующим повреждением мягких тканей. Пациенты обычно более молодого возраста, хотя пожилые люди с остеопорозом могут получать аналогичные переломы и при низкоэнергетической травме.

    При отсутствии остеопороза и терапии антирезорбтивными препаратами следует учитывать усталостные переломы, неблагоприятную анатомическую геометрию и фоновые моногенные заболевания костей.

    Клинические случаи

    Article courtesy of Henry Knipe, Radiopaedia.org, rID: 28969, CC BY-NC-SA