Плевральный выпот

Плевральный выпот — это патологическое скопление жидкости в плевральной полости. Он может быть следствием различных патологических процессов, превышающих способность плевры к реабсорбции жидкости.

Терминология

Термин «плевральный выпот» обычно используется как собирательное понятие для описания любого патологического скопления жидкости в плевральной полости. Недостаток специфичности обусловлен главным образом ограничениями методов визуализации. Поскольку большинство выпотов выявляется при рентгенографии, которая, как правило, не позволяет дифференцировать характер жидкости, это может быть простая (транссудативная) жидкость, кровь, гной, хилёзная жидкость и т. д.

В случае простой жидкости может использоваться термин гидроторакс, хотя он применяется редко (за исключением комбинированных терминов, например, гидропневмоторакс).

При наличии дополнительных подтверждающих данных определенные (в основном нетранссудативные) выпоты предпочтительно обозначать с использованием более специфической терминологии. Это важно, поскольку тактика ведения таких выпотов может существенно различаться. Они рассматриваются отдельно:

• билиторакс

• хилоторакс

• холоторакс

• эмпиема (пиоторакс)

• глициноторакс

• гемоторакс

• инфузоторакс (хемоторакс)

• олеоторакс

• псевдохилоторакс

• уриноторакс (уроторакс)

Эпидемиология

Поскольку скопление жидкости в плевральной полости встречается при самых разнообразных клинических сценариях, какой-либо единой демографической группы риска не существует; эпидемиология скорее соответствует эпидемиологии основного заболевания. Тем не менее, можно с уверенностью сказать, что, так как застойная сердечная недостаточность и злокачественные новообразования являются одними из наиболее частых причин, пациенты пожилого возраста преобладают.

Клиническая картина

Небольшое количество жидкости протекает абсолютно бессимптомно. На самом деле, в зависимости от дыхательного резерва пациента, в плевральной полости может накопиться даже большой объём жидкости до появления каких-либо симптомов.

В конечном итоге, по мере увеличения объёма жидкости и возникновения последующего пассивного (компрессионного/релаксационного) ателектаза прилежащего лёгкого, у пациента снижается толерантность к физической нагрузке и появляется одышка.

Патология

Физиологически в плевральных полостях в норме содержится приблизительно 0,1–0,2 мл/кг или 5–15 мл серозной плевральной жидкости. Любой процесс, при котором образуется больше жидкости, чем может всосаться, приводит к формированию плеврального выпота.

Транссудаты и экссудаты

Существует множество причин плеврального выпота, которые в целом подразделяются на транссудаты и экссудаты. Данная классификация основана на биохимическом анализе аспирированной плевральной жидкости в соответствии с критериями Лайта:

• транссудат

  • концентрация белка

    • <30 г/л абсолютное значение

    • соотношение общий белок жидкости: белок сыворотки <0,5

  • лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

    • соотношение ЛДГ жидкости: ЛДГ сыворотки <0,6

    • абсолютный уровень ЛДГ <2/3 верхней границы нормы для сыворотки

  • относительная плотность <1,016

• экссудат

  • концентрация белка

    • >30 g/L

    • соотношение общего белка в выпоте к сывороточному >0,5

  • лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

    • соотношение ЛДГ в выпоте к сывороточному >0,6

    • абсолютный уровень ЛДГ >2/3 от верхней границы нормы для сыворотки

  • относительная плотность >1,016

Транссудат

Возникает при повышении гидростатического давления или снижении капиллярного онкотического давления. Примеры:

• сердечная недостаточность

• нефротический синдром

• цирроз

• цирроз: печёночный гидроторакс

• травма

• уриноторакс

• состояние после аортокоронарного шунтирования: небольшой односторонний левосторонний плевральный выпот встречается часто

• некоторые лекарственные препараты:

  • дазатиниб

Экссудат

Возникает вследствие повышения проницаемости микроциркуляторного русла или нарушения лимфатического дренажа из плевральной полости. Примеры:

• бронхогенный рак

• вторичное (метастатическое) злокачественное новообразование

• Синдром Дресслера

• тромбоэмболия лёгочной артерии и инфаркт лёгкого — плевральный выпот при тромбоэмболии лёгочной артерии

• пневмония

• туберкулёз

• мезотелиома

• ревматоидный артрит

• системная красная волчанка (СКВ)

• лимфома

• синдром желтых ногтей: может приводить к образованию выпота с вариабельным биохимическим составом, но чаще всего он носит экссудативный характер

• панкреатоплевральный свищ

• воздействие асбеста

Лейкоцитарная формула

Подсчет лейкоцитарной формулы плеврального аспирата также имеет важное значение, позволяя выявить плевральный выпот с преобладанием гранулоцитов, эозинофилов или лимфоцитов.

Полиморфноядерный плевральный выпот

Большинство плевральных выпотов с большим количеством полиморфноядерных клеток носят острый характер:

• парапневмонический выпот: видимая консолидация на рентгенограмме органов грудной клетки

• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

• туберкулез

• доброкачественное поражение плевры, ассоциированное с асбестом

Эозинофильный плевральный выпот

Обнаружение эозинофильного плеврального выпота (>10% эозинофилов) не имеет реальной клинической значимости. Обычно он выявляется при наличии газа или крови в плевральной полости и не исключает злокачественную причину.</p><h6 id="nav_lymphocytic-pleural-effusion" class="section-title">Лимфоцитарный плевральный выпот</h6><p>В большинстве случаев лимфоцитарный плевральный выпот обусловлен:</p><ul> <li><p>злокачественным новообразованием</p></li> <li><p>туберкулезом (может быть преимущественно гранулоцитарным)</p></li> </ul><p>реже:</p><ul> <li><p><a href="/articles/sarcoidosis-1" class="internal">саркоидоз</a>: плевральный выпот при саркоидозе встречается редко</p></li> <li><p><a href="/articles/rheumatoid-arthritis-pulmonary-manifestations-1" title="Rheumatoid arthritis (pulmonary manifestations)" class="internal">ревматоидное поражение легких</a></p></li> <li><p><a href="/articles/chylothorax" title="chylothorax" class="internal">хилоторакс</a> </p></li> </ul><h4 id="nav_radiographic-features" class="linked-header section-title">Рентгенологические признаки</h4><h5 id="nav_plain-radiograph" class="section-title">Обзорная рентгенография</h5>

Рентгенограммы органов грудной клетки являются наиболее часто используемым методом исследования для оценки наличия плеврального выпота; однако следует отметить, что на стандартной обзорной рентгенографии ОГК в вертикальном положении требуется от 250 до 600 мл жидкости, чтобы она стала заметной. Проекция в латеропозиции (латерография) наиболее чувствительна и позволяет выявить даже небольшое количество жидкости. Напротив, снимки в положении лежа на спине могут маскировать большие объемы жидкости.

Рентгенограмма органов грудной клетки (латеропозиция)

Снимок в латеропозиции (выполненный в положении пациента лежа на боку, пораженной стороной вниз, с горизонтальным ходом луча) позволяет визуализировать небольшие количества жидкости, располагающиеся вдоль нижележащей париетальной плевры.

Рентгенограмма органов грудной клетки (вертикальное положение)

Как прямые заднепередние (ЗП), так и переднезадние (ПЗ) снимки в вертикальном положении малочувствительны к небольшим объемам жидкости. Признаки включают:

• сглаживание (затенение) реберно-диафрагмального синуса

• сглаживание кардиодиафрагмального угла

• жидкость в горизонтальной или косой междолевых щелях

• в конечном итоге начинает определяться мениск , который на снимках в прямой проекции виден латерально и полого спускается медиально (примечание: при наличии гидропневмоторакса такой мениск не виден)

• при большом объёме выпота происходит смещение средостения в противоположную от выпота сторону (примечание: если преобладает сопутствующий ателектаз, смещение средостения может происходить в сторону выпота)

Снимки в боковой проекции позволяют выявить меньшее количество жидкости, так как рёберно-диафрагмальные синусы глубже всего кзади.

Субпульмональный выпот (также известный как инфрапульмональный выпот) может наблюдаться при ранее существовавшем заболевании легких, но также может встречаться и при интактных легких. Его бывает трудно выявить на рентгенограммах в прямой проекции. Он чаще встречается справа и обычно является односторонним. Следующие признаки могут помочь в диагностике:

• справа: наивысшая точка купола диафрагмы смещена латерально

• слева: увеличение расстояния между воздухом в нижней доле и газовым пузырем желудка

Снимок в латеропозиции снова является идеальным методом.

Ламеллярный выпот (также известный как ламинарный или латеральный выпот) располагается параллельно боковой грудной стенке и наблюдается при застойной сердечной недостаточности, хотя дифференциальный диагноз широк.

Рентгенография органов грудной клетки (в положении лежа на спине)

На рентгенограммах в положении лёжа на спине даже при наличии большого количества жидкости визуальные изменения могут быть минимальными, поскольку жидкость под действием силы тяжести скапливается в задних отделах. Мениск отсутствует, и может определяться лишь вуалеподобное повышение плотности гемиторакса. Поэтому особенно трудно выявить двусторонний выпот схожего объёма, так как плотность обоих лёгких будет одинаковой.

УЗИ

Ультразвуковое исследование позволяет выявлять небольшие количества осумкованной жидкости в плевральной полости объёмом от 3–5 мл, которые невозможно обнаружить на рентгенограммах (они позволяют визуализировать жидкость в объёме более 50 мл только в положении на боку (латерографии)). В отличие от рентгенологического метода, УЗИ позволяет легко дифференцировать осумкованный плевральный выпот и утолщение плевры. Кроме того, оно эффективно для контроля проведения торакоцентеза даже при небольших скоплениях жидкости.

При визуализации в корональной плоскости, когда ультразвуковой датчик расположен по средней или задней подмышечной линии, пространство над куполом диафрагмы обычно занято артефактным отображением архитектоники печени (или селезёнки) с перекрытием на вдохе (проекции) заднего рёберно-диафрагмального синуса по мере опускания лёгкого. Позвоночник также экранируется при переходе в грудную клетку. При скоплении жидкости над куполом диафрагмы можно наблюдать следующее:

• пространство над куполом диафрагмы не отображает зеркально эхогенность печени

• появляется симптом грудного отдела позвоночника (thoracic spine sign) за счёт отличной акустической среды (жидкости), появившейся на месте воздуха

  • может визуализироваться как линейный ряд гиперэхогенных фестончатых структур с дистальной акустической тенью, распространяющийся выше диафрагмы

• определяющими ультразвуковыми признаками выпота являются симптом четырёхугольника (quad sign) и симптом синусоиды (sinusoid sign)

  • симптом четырёхугольника (quad sign) указывает на типичные границы, определяющие плевральный выпот

    • две анэхогенные тени от рёбер сзади являются горизонтальными границами

    • париетальная плевра и висцеральная плевра представляют собой две оставшиеся поверхности, причём последняя неотличима от покрываемой ею паренхимы и обычно обозначается как «линия лёгкого»

  • уменьшение глубины выпота на вдохе, классически выявляемое в M-режиме, представляет собой симптом синусоиды (sinusoid sign) — проявление динамики жидкости (может отсутствовать при крайне высокой вязкости)

    • если подлежащее лёгкое погружено в плевральный выпот, при визуализации в B-режиме дыхательная динамика напоминает медузу, отсюда симптом медузы (jellyfish sign) — разновидность симптома синусоиды

Однородно анэхогенный выпот может быть как транссудатом, так и экссудатом, однако любая степень неоднородности указывает на сложный характер выпота (нетранссудативный, то есть экссудат или кровоизлияние). Экссудативный выпот часто характеризуется точечными гиперэхогенными включениями, свободно плавающими в жидкости, что описывается как симптом планктона. В плевральной жидкости могут определяться перегородки (септы), что может указывать на сопутствующую инфекцию, однако они также могут встречаться при хилотораксе или гемотораксе. При гемотораксе может визуализироваться «симптом гематокрита», при котором поверхностный слой анэхогенной жидкости располагается над осевшим мелкодисперсным эхогенным осадком.

Ультразвуковое исследование может применяться для оценки объема плеврального выпота. Для получения более подробной информации обратитесь к статье «объем плеврального выпота (УЗИ)».

КТ

КТ отлично выявляет небольшое количество жидкости, а также часто позволяет определить фоновые внутригрудные причины (например, злокачественные метастазы в плевру или первичные опухоли лёгких) и поддиафрагмальные заболевания (например, поддиафрагмальный абсцесс).

КТ не позволяет дифференцировать транссудативный и экссудативный плевральный выпот из-за схожей плотности жидкости и недифференцирующей частоты осумкования и утолщения плевры. Однако КТ может помочь отличить плевральный выпот от эмпиемы плевры (см. плевральный выпот и эмпиема плевры).

Количественная оценка объёма

Точный объём выпота можно рассчитать с помощью полноценной волюметрии; однако в клинической практике такая трудоёмкая, но точная количественная оценка требуется редко. Поэтому были предложены различные формулы, позволяющие оценить объём выпота с помощью простых калиперных измерений:

1. Объём (мл) = 0.365 × b – 4.529 × b + 159.723 × b – 88.377, где b = максимальная глубина выпота, измеренная в аксиальной плоскости в сантиметрах

2. Формула Мерго: Объём (мл) = d x l, где d = наибольшая глубина выпота на одном КТ-срезе в сантиметрах, l = наибольшая краниокаудальная протяжённость выпота (корональная или сагиттальная плоскость) в сантиметрах

С небольшим округлением максимальная глубина выпота 2, 4, 6, 8 и 10 см соответствует объёмам плеврального выпота приблизительно 200, 500, 800, 1100 и 1400 мл соответственно. Для этой цели также доступны различные онлайн-калькуляторы.

Лечение и прогноз

Лечение плеврального выпота обычно направлено на основное заболевание (например, застойную сердечную недостаточность или злокачественное новообразование). Пациентам с клиническими проявлениями при больших объёмах выпота может проводиться лечебная аспирация (торакоцентез).

При очень больших объёмах выпота эту процедуру можно безопасно выполнять «вслепую», хотя всё чаще используется ультразвуковое исследование, как минимум для разметки подходящей точки пункции. Аспирация под контролем УЗИ надёжна, выполняется быстро и позволяет дренировать осумкованный выпот. Катетер можно оставить in situ, однако необходимо убедиться, что он подключён либо к дренажу по Бюлау (с подводным затвором), либо к герметичной системе, предотвращающей попадание воздуха в плевральную полость.

Если выпот накапливается повторно, несмотря на повторные пункции и системную терапию (где применимо), можно рассмотреть установку туннельного полупостоянного плеврального дренажа или проведение плевродеза с применением видеоассистированной торакальной хирургии (VATS).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз по данным лучевых методов включает:

• высокое стояние купола диафрагмы, например, при гепатомегалии, параличе диафрагмального нерва

• коллапс или консолидация

• утолщение плевры, например, последствия перенесённого туберкулёза или эмпиемы

• нижняя лёгочная связка

• нарушение техники рентгенографии

• экстраплевральный липоматоз — дифференциальный диагноз при КТ

Практические рекомендации

• необычная или атипичная конфигурация плевральной жидкости может быть обусловлена спайками (т. е. осумкованный выпот) либо сопутствующим ателектазом; последний с большей вероятностью меняет форму при изменении положения тела пациента

См. также

• плевральный выпот у плода

• плевральный выпот (основные сведения)

• массивный односторонний плевральный выпот

• двусторонний плевральный выпот