Туберкулёз (лёгочные проявления)

Легочные проявления туберкулеза разнообразны и зависят от бактериальной нагрузки, вирулентности и иммунного статуса макроорганизма. При воздушно-капельной передаче легочная инфекция обычно локализуется, переходя в латентную форму. Милиарный туберкулез свидетельствует о гематогенном распространении и чаще всего развивается у лиц с иммунодефицитом, особенно при ВИЧ/СПИДе, а также у детей младшего возраста с незрелой иммунной системой.

Формирование каверн требует функционирующего, но нарушенного иммунного ответа и может быть обусловлено прогрессирующей первичной инфекцией, реактивацией латентного заболевания или повторным экзогенным инфицированием. Генетическое типирование изменило укоренившиеся взгляды на взаимосвязь между данными лучевых методов исследования и первичным процессом в сравнении с реактивированным заболеванием.

Общее обсуждение туберкулеза представлено в основной статье: туберкулез, а обсуждение других микобактериальных инфекций легких — здесь: инфекции легких, вызванные комплексом Mycobacterium avium (MAC).

Клиническая картина

Первичная инфекция обычно протекает бессимптомно (в большинстве случаев). Только у 5% пациентов не удается сдержать заболевание, и развивается прогрессирующий первичный туберкулез. У меньшинства наблюдается симптоматическая гематогенная диссеминация, т. е. милиарный туберкулез.

Пациенты с «постпервичным» деструктивным туберкулезом легких часто не имеют симптомов или имеют лишь незначительные проявления, такие как хронический сухой кашель. Могут быть выражены общие (интоксикационные) симптомы: лихорадка, недомогание и потеря веса; также может присутствовать продуктивный кашель с прожилками крови в мокроте.

Иногда у пациентов может наблюдаться массивное кровохарканье вследствие эрозии бронхиальных или легочных артерий.

Клиническая картина у пациентов со СПИДом

У пациентов со СПИДом характер инфекции меняется в зависимости от количества клеток CD4. При уровне CD4 от 200 до 350 клеток/мм³ возможно развитие кавитации в легких. При снижении уровня CD4 менее 200 клеток/мм³ картина инфекции чаще напоминает первичную инфекцию или милиарный туберкулез. Для этой группы также характерно увеличение лимфатических узлов.

Патология

Локализация

Локализация инфекции в легких варьирует в зависимости от стадии инфекционного процесса и возраста пациента:

• первичная инфекция: не имеет выраженной долевой предрасположенности (хотя в некоторых источниках описывается преобладание в нижних/средних поясах)

• постпервичная инфекция: имеет выраженное преимущественное поражение верхних поясов

• милиарный туберкулез: диффузно и равномерно распределяется по обоим легким

Рентгенологические признаки

Рентгенологические признаки зависят от типа инфекции и рассматриваются отдельно.

Первичный туберкулез легких

При первичном туберкулезе легких первичный очаг инфекции может локализоваться в любом отделе легкого и может не определяться либо проявляться в виде участков неоднородной консолидации или даже долевой консолидации. Рентгенологические признаки паренхиматозного поражения наблюдаются у 70% детей и 90% взрослых. Формирование полостей нехарактерно для первичного туберкулеза и встречается только в 10–30% случаев. В большинстве случаев инфекция локализуется с образованием казеозной гранулемы (туберкулома), которая со временем обычно подвергается кальцинации и в дальнейшем именуется как очаг Гона.

Более выраженным признаком, особенно у детей, является ипсилатеральная лимфаденопатия корня легкого и прилежащих отделов средостения (паратрахеальная), чаще правосторонняя. Такая картина наблюдается более чем в 90% случаев первичного туберкулеза у детей, но лишь у 10–30% взрослых. На КТ эти узлы обычно имеют центральные зоны сниженного ослабления с периферическим накоплением контраста. В редких случаях эти узлы могут достигать размеров, достаточных для компрессии прилежащих дыхательных путей, что приводит к дистальному ателектазу.

Плевральный выпот чаще встречается у взрослых (в 30–40% случаев), тогда как в педиатрической практике он выявляется лишь в 5–10% случаев.

По мере формирования адекватного иммунного ответа организма изменения как в легких, так и в лимфоузлах регрессируют. Кальцинация узлов наблюдается в 35% случаев. Сочетание кальцинированного лимфоузла и очага Гона известно как комплекс Ранке.

Постпервичный туберкулез легких

Постпервичный туберкулез легких, также известный как реактивационный туберкулез или вторичный туберкулез, развивается спустя годы, часто на фоне сниженного иммунного статуса. В большинстве случаев постпервичный туберкулез в легких локализуется в:

1. задних сегментах верхних долей

2. верхушечных сегментах нижних долей

Типичная картина постпервичного туберкулеза представлена участками консолидации или нечетко очерченными линейными и очаговыми затемнениями.

При постпервичных инфекциях образование полостей наблюдается значительно чаще, чем при первичных, и выявляется в 20–45% случаев. В подавляющем большинстве случаев они развиваются в задних сегментах верхних долей (85%). Формирование полости означает наличие сообщения с дыхательными путями и, следовательно, риск контагиозности. Эндобронхиальное распространение по близлежащим дыхательным путям является относительно частым признаком, проявляющимся на КТ относительно четко очерченными узлами размером 2–4 мм или ветвящимися очагами (симптом «дерева в почках»).

Увеличение лимфатических узлов корней лёгких наблюдается лишь примерно в трети случаев. Долевая консолидация, формирование туберкуломы и милиарный туберкулёз также являются известными проявлениями вторичного туберкулёза, но встречаются реже.

На туберкуломы приходится лишь 5% случаев вторичного туберкулёза; они имеют вид чётко очерченного округлого объёмного образования, типично расположенного в верхних долях. Обычно они одиночные (80%) и могут достигать 4 см в размере. В большинстве случаев определяются мелкие сателлитные очаги. В 20–30% случаев может развиваться кавитация.

Милиарный туберкулёз лёгких

Милиарный туберкулёз встречается редко, но имеет неблагоприятный прогноз. Он представляет собой гематогенную диссеминацию неконтролируемой туберкулёзной инфекции. Наблюдается как при первичном, так и при вторичном туберкулёзе. Хотя отсевы встречаются по всему организму, лёгкие, как правило, являются наиболее удобной областью для визуализации.

Милиарные высыпания имеют вид узелков диаметром 1–3 мм одинакового размера и с равномерным распределением. При успешном лечении остаточных изменений не сохраняется.

Поражение трахеи и бронхов

Изолированное туберкулезное поражение трахеи встречается редко, но описано в литературе и обычно приводит к неравномерному циркулярному утолщению стенки. Как правило, оно является результатом распространения воспаления с пораженных прилежащих лимфатических узлов. 

См. — эндобронхиальный туберкулез

Бронхолит

Бронхолит — относительно редкое проявление, возникающее вследствие эрозии кальцинированного лимфатического узла в просвет бронха с проникновением обызвествленного материала. В редких случаях этот материал может откашливаться (состояние, известное как литоптиз).

Поражение плевры

Туберкулезное поражение плевры обычно проявляется плевральным выпотом, эмпиемой или утолщением плевры.

Туберкулезный плевральный выпот — одна из наиболее частых форм внелегочного туберкулеза, которая обычно развивается в острую фазу.

В хронических случаях наблюдаются диффузное утолщение плевры и спайки, часто с кальцинацией.

Лечение и прогноз

Лечение обычно проводится только при прогрессирующем первичном туберкулезе, милиарном туберкулезе или вторичной инфекции, а в целом первичная инфекция протекает бессимптомно. Для более подробного обсуждения см. основную статью: туберкулез.

Основой лечения является назначение длительных курсов комбинации антибиотиков с учетом чувствительности штамма возбудителя.

Любого пациента с туберкулезом следует считать заразным до проведения анализа мокроты, и таких пациентов необходимо помещать в условия респираторной изоляции. Во многих странах это заболевание подлежит обязательной регистрации, и проводится отслеживание контактных лиц.

При развитии эмпиемы, осложнений со стороны средостения или кровохарканья может потребоваться дополнительное специализированное лечение.

Также важно помнить об исторических методах лечения туберкулеза легких, признаки которых в настоящее время все еще могут случайно выявляться при рентгенографии, таких как пломбаж, торакопластика или олеоторакс.

У некоторых пациентов при лучевом исследовании может определяться парадоксальная реакция.

Осложнения

К известным осложнениям относятся:

• колонизация полостей грибами, например, аспергиллома

• бронхоэктазы

• артериальные псевдоаневризмы

  • псевдоаневризма бронхиальной артерии

  • псевдоаневризма легочной артерии / аневризма Расмуссена

Дифференциальный диагноз

Лучевой дифференциальный диагноз зависит от типа и паттерна инфекции; следует учитывать:

• дифференциальный диагноз милиарных затемнений в лёгких

• дифференциальный диагноз альвеолярной консолидации в лёгких

• дифференциальный диагноз полости в лёгком