Долевая пневмония

Долевая пневмония, также известная как несегментарная пневмония или очаговая несегментарная пневмония, представляет собой рентгенологический паттерн, связанный с гомогенной и фибринозно-гнойной консолидацией одной или нескольких долей лёгкого в ответ на бактериальную пневмонию.

Рентгенологическая картина долевой пневмонии не является специфичной для какого-либо одного возбудителя, хотя существуют микроорганизмы, для которых классически характерна клинико-рентгенологическая картина долевой пневмонии. Streptococcus pneumoniae (также известный как пневмококк) является наиболее частым возбудителем долевой пневмонии.

Эпидемиология

Пневмония является наиболее частой причиной смерти от инфекционных заболеваний в США, при этом в одном из исследований сообщалось о заболеваемости 11,6 на 1000 человек в год. Заболеваемость выше в крайних возрастных группах.

Клиническая картина

Клиническая картина долевой пневмонии зависит от тяжести заболевания, факторов организма и наличия осложнений. Долевая пневмония может проявляться продуктивным кашлем, одышкой, гипертермией/лихорадкой, ознобом, недомоганием, плевритической болью и иногда кровохарканьем. 

Ключевыми признаками при физикальном обследовании являются притупление перкуторного звука в проекции пораженной доли, бронхиальное дыхание и побочные дыхательные шумы. Также могут определяться шум трения плевры и ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения.

Патология

Консолидация при долевой пневмонии преимущественно поражает альвеолярные воздушные пространства. Характерно относительное сохранение проходимости бронхов, что создает картину воздушной бронхографии. Распределение консолидации имеет долевой характер из-за распространения инфекции через межсегментарные границы, чему способствуют поры Кона и каналы Ламберта, хотя оно и ограничено листками плевры.

Наиболее частой причиной долевой пневмонии является Streptococcus pneumoniae. Другие возбудители, которые могут вызывать долевой тип поражения, включают:

• Klebsiella pneumoniae

• Legionella pneumophila

• Haemophilus influenzae

• Mycobacterium tuberculosis

Макроскопическую и гистологическую картину пораженного легкого можно разделить на четыре стадии воспаления:

• стадия прилива (гиперемии): гиперемия с альвеолярным отёком и бактериальной пролиферацией

• красное опеченение: геморрагический воспалительный альвеолярный экссудат

• серое опеченение: фибринозно-гнойный воспалительный альвеолярный экссудат

• разрешение: заключительная стадия рассасывания остаточного экссудата

Красное и серое опеченение отражают макроскопическую картину лёгкого при наличии воспалительного экссудата в альвеолярных пространствах.

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Характерно гомогенное затемнение в пределах доли. Затемнение может иметь четкие границы по ходу междолевых щелей, хотя чаще встречается сегментарная консолидация. Свободный от экссудата (не затемненный) бронх внутри консолидированной доли формирует симптом воздушной бронхографии. Строго говоря, консолидация не сопровождается уменьшением объёма; однако при обструкции мелких дыхательных путей может возникать ателектаз.

КТ

Классически долевая пневмония проявляется в виде очагового плотного затемнения большей части доли с относительной сохранностью крупных дыхательных путей. Также могут определяться сопутствующие участки затемнения по типу «матового стекла» долевого или сегментарного распределения, вероятно, отражающие зоны частичного поражения или просто ателектаз.

При КТ с контрастным усилением пневмония часто накапливает контраст менее интенсивно, чем ателектазированное легкое, хотя четкого порогового значения в единицах Хаунсфилда для их дифференциации не существует. Например, в одном небольшом исследовании использовалось пороговое значение 85 HU для разграничения ателектаза и пневмонии при протоколе КТ-ангиографии легочных артерий с чувствительностью 90% и специфичностью 92%. Однако существует перекрытие значений, а также такие факторы, как легочное кровоизлияние и сопутствующее злокачественное новообразование, вероятно, влияют на плотность легочной ткани.

Лечение и прогноз

Часто рекомендуется динамический рентгенологический контроль долевой пневмонии: в одном из исследований было показано, что примерно у 5% пациентов с изначально предполагаемой внебольничной пневмонией при контрольной рентгенографии ОГК/КТ (в среднем через 11,5 недель наблюдения) была диагностирована злокачественная или клинически значимая доброкачественная патология легких.

Осложнения

• абсцесс легкого

• плевральные

  • парапневмонический выпот — фибринозная воспалительная реакция на прилежащее воспаление в легком

  • эмпиема — гнойно-фибринозная воспалительная реакция вследствие распространения инфекции в плевральную полость

  • следует отметить, что как простой (негнойный), так и гнойный выпот могут приводить к последующему рубцеванию/образованию спаек в зависимости от степени фибробластической организации

• диссеминированная инфекция

  • бактериемия

  • полиорганная инфекция

Дифференциальный диагноз  

При рентгенологических признаках консолидации следует учитывать другие формы долевой консолидации, такие как:

• ателектаз — обычно сопровождается более выраженным уменьшением объёма и более интенсивным накоплением контраста по сравнению с пневмонией

• злокачественные новообразования лёгких

  • аденокарцинома лёгкого, поражающая всю долю

  • формы лимфомы лёгких, которые могут поражать всю долю

См. также 

• инфекция лёгких

• консолидация лёгких

• долевая консолидация