Разрыв диафрагмы

Разрыв диафрагмы или травматическое повреждение диафрагмы (ТПД) часто возникает в результате тупой травмы живота. Типичным механизмом травмы является дорожно-транспортное происшествие.

Эпидемиология

Учитывая, что дорожно-транспортные происшествия являются наиболее частым механизмом, неудивительно, что чаще всего страдают молодые мужчины. Расчетная частота встречаемости составляет ~4,5% (диапазон 0,8–8%) у пациентов, перенесших тупую травму живота или нижней части грудной клетки.

Клиническая картина

Разрыв диафрагмы часто не диагностируется в момент получения травмы, а интервал между травмой и появлением симптомов может быть длительным. Однако, если диагноз не установлен первично, патология может оставаться нераспознанной месяцами или даже годами.

Патология

В зависимости от направления приложенной силы выделяют два основных механизма тупой травмы: боковой удар и переднезадний удар. Другие возможные механизмы включают прямое повреждение отломками при переломах прилежащих ребер и непрямое повреждение в результате резкого сокращения диафрагмы при закрытой голосовой щели. Левый купол диафрагмы повреждается в три раза чаще правого, возможно, потому что печень выполняет функцию буфера.

Наиболее частая локализация разрыва — заднелатеральный отдел купола диафрагмы между поясничными и реберными мышечными пучками, где диафрагма наиболее уязвима. Разрыв обычно происходит в радиальном направлении, и в большинстве случаев его длина составляет >10 см. Менее частыми местами разрыва являются сухожильный центр и места прикрепления к ребрам.

Наиболее часто в грыжевые ворота смещаются желудок и толстая кишка. Разрыв диафрагмы без признаков травмы живота встречается редко, хотя это может наблюдаться при ятрогенном повреждении.

Проникающие повреждения обычно являются результатом огнестрельных или колото-резаных ранений. Как и ожидается, практически всегда имеются сопутствующие повреждения прилежащих органов грудной клетки и брюшной полости. Проникающие повреждения обычно меньше по размеру, чем вызванные тупой травмой, и часто возникают только в месте прохождения оружия или ранящего снаряда. Проникающие повреждения чаще локализуются слева, что, как предполагается, обусловлено тем, что нападающие-правши наносят удары доминантной рукой.

Гематома диафрагмы встречается редко и может быть обусловлена повреждением диафрагмальных (верхних или нижних) артерий или надпочечниковой артерии.

Рентгенологические признаки

Хотя методы лучевой диагностики, в частности КТ, стали основой оценки травматических повреждений диафрагмы, значительная часть повреждений диагностируется во время операции (торакотомии/лапаротомии/лапароскопии).

Обзорная рентгенография

Специфические диагностические данные исследования при разрыве диафрагмы на рентгенограммах органов грудной клетки могут отсутствовать вплоть до 50% случаев. Однако постановке диагноза помогают следующие признаки:

• невозможность проследить нормальный контур купола диафрагмы

• внутригрудное вклинение полого органа (желудок, ободочная кишка, тонкая кишка) с наличием или отсутствием очагового сужения органа в месте разрыва (симптом воротничка)

• при больших размерах положительный объёмный эффект может вызывать смещение средостения в противоположную сторону

• кончик назогастрального зонда расположен выше левого купола диафрагмы

• левый купол диафрагмы расположен значительно выше правого

• сопутствующие повреждения органов грудной клетки, такие как переломы рёбер, гемоторакс, пневмоторакс и ушибы лёгких

Обзорные рентгенограммы имеют низкую чувствительность:

• 27%–62% при повреждениях левого купола диафрагмы

• 17% при повреждениях правого купола диафрагмы

Ультразвуковое исследование

Прикроватное обследование (eFAST) может выявлять признаки разрыва диафрагмы. Тяжёлые случаи могут быть очевидными при внутригрудной визуализации органов брюшной полости или прерывании эхогенного контура диафрагмы.

Ультразвуковое исследование также может помочь дифференцировать разрыв от других причин высокого стояния купола диафрагмы, таких как поддиафрагмальный выпот и субпульмональный выпот.

Динамическое ультразвуковое исследование, особенно в М-режиме, может выявить патологические движения диафрагмы.

Также могут присутствовать и другие признаки:

• симптом скользящей печени: смещение печени в правую половину грудной клетки.

• симптом отсутствующего органа: отсутствие визуализации печени или селезёнки в их типичном расположении

КТ

КТ является наилучшим методом визуализации для выявления тупой травмы диафрагмы с сообщаемой чувствительностью 56%–87% и специфичностью 75%–100%. Некоторые КТ-признаки в целом надёжны, тогда как другие в высокой степени специфичны для конкретного механизма повреждения. Использование мультипланарных реконструкций повышает диагностическую точность, что неудивительно, учитывая особенности анатомии диафрагмы, приводящие к высокой частоте нераспознанных повреждений.

Наиболее точным признаком является прямое нарушение целостности купола диафрагмы, чувствительность которого составляет 17–80%, а специфичность — 90–100%. Он может наблюдаться как с внутригрудным вклинением содержимого брюшной полости, так и без него: слева чаще всего смещаются желудок и толстая кишка, а справа наиболее частым органом, подвергающимся вклинению, является печень. Этот признак чаще встречается при тупой травме по сравнению с проникающей из-за большего размера разрыва при первом типе повреждения.

Другие признаки разрыва диафрагмы включают:

• симптом воротничка (или симптом песочных часов): сужение в виде талии (перетяжки) полого органа, вклинивающегося из брюшной полости в грудную клетку в месте разрыва диафрагмы, что является классическим признаком разрыва диафрагмы

• симптом провисания внутренних органов (dependent viscera sign): когда пациент с разрывом диафрагмы лежит на спине во время КТ-исследования, перемещенные органы (кишечник или паренхиматозные органы) больше не поддерживаются сзади поврежденной диафрагмой и опускаются в нижележащее (зависимое) положение, прилегая к задним ребрам

• сегментарное отсутствие визуализации (дефект) диафрагмы

• очаговое утолщение диафрагмы и/или гематома

  • очаговое контрастирование («blush») в артериальную фазу встречается редко, но указывает на активное кровоизлияние/гематому

• жидкость в плевральной полости, прилежащая к органам брюшной полости

• симптом траектории при проникающей травме: трансдиафрагмальная траектория, то есть диафрагма повреждена по ходу раневого канала

  • передние повреждения выявить труднее, чем задние

  • свободный газ может определяться по обе стороны диафрагмы

Кроме того, такие косвенные признаки травмы, как гемоторакс и гемоперитонеум, обладают высокой чувствительностью в отношении травматического повреждения диафрагмы, но могут затруднять адекватную оценку ее контура.

Также важно оценивать наличие острых осложнений, связанных с содержимым грыжи, включая:

• ущемление органов ЖКТ

• заворот желудка

• напряженный гастроторакс

Лечение и прогноз

Тактика лечения при повреждениях диафрагмы зависит от размера и локализации дефекта, а также от наличия сопутствующих повреждений.

Небольшие разрывы вследствие тупой травмы без осложнений можно вести консервативно, тогда как более крупные разрывы, дефекты в результате проникающих ранений или повреждения, сопровождающиеся травмой внутренних органов, обычно требуют хирургического вмешательства.

Дифференциальный диагноз

К состояниям, симулирующим повреждение диафрагмы при визуализации, относятся:

• диафрагмальные грыжи

  • грыжа Бохдалека

  • грыжа Морганьи

  • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

• релаксация диафрагмы (эвентрация диафрагмы)

• прерывистость (дефект) латеральной дугообразной связки

• гематома диафрагмы: может определяться активная экстравазация контрастного вещества вследствие сосудистого повреждения, особенно одной из надпочечниковых артерий. Кровоизлияние может распространяться в параспинальные ткани и/или плевральные полости.