Печень

Печень — самый крупный орган брюшной полости. Она играет важнейшую роль в метаболизме и выполняет множество функций, включая накопление гликогена, разрушение эритроцитов, синтез белков плазмы крови, продукцию гормонов и детоксикацию. Это один из немногих органов, обладающих способностью к регенерации.

Анатомическое строение

Печень представляет собой орган неправильной клиновидной формы, расположенный под диафрагмой в правом верхнем квадранте брюшной полости и тесно прилегающий к диафрагме, желудку и жёлчному пузырю. В значительной степени она прикрыта рёберными хрящами.

Печень состоит из нескольких функциональных единиц, называемых дольками, которые, в свою очередь, подразделяются на более мелкие единицы, называемые синусоидами.

Вся печень покрыта фиброзной капсулой, известной как капсула Глиссона, которая формирует самый внутренний слой оболочки печени. Кнаружи от капсулы печень практически полностью покрыта висцеральной брюшиной, которая переходит в связки брюшины. Задневерхняя поверхность печени, прилежащая к диафрагме, не покрыта брюшиной и называется внебрюшинным полем (area nuda). Переходные складки брюшины с печени на диафрагму, окружающие внебрюшинное поле, образуют передний и задний листки венечной связки. Соединяясь латерально, они образуют правую и левую треугольные связки. Спереди располагается серповидная связка, которая служит границей традиционного анатомического разделения печени на правую и левую доли.

Круглая связка печени (рудимент пупочной вены, также известная как ligamentum teres) начинается от нижнего края печени в месте соединения с серповидной связкой, проходит по задней поверхности кверху в ворота печени и прикрепляется к левой ветви воротной вены. Венозная связка (рудимент венозного протока) продолжается от круглой связки в верхнюю часть ворот печени.

У печени выделяют две поверхности — диафрагмальную и висцеральную, четко разграниченные спереди нижним краем:

• диафрагмальная поверхность: гладкая область, покрытая брюшиной, обращенная кверху и кпереди и включающая внебрюшинное поле

• висцеральная поверхность: обращена книзу и кзади и покрыта брюшиной

• характеризуется структурами ворот печени

• прилежит к пищеводу, желудку и малому сальнику слева, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке по средней линии, правой почке, надпочечнику и печёночному изгибу ободочной кишки справа

• поверхность содержит вдавления от прилежащих структур, включая желудок, пищевод, правый надпочечник, правую почку, жёлчный пузырь, двенадцатиперстную кишку и печёночный изгиб ободочной кишки

Размеры печени в норме: 

• краниокаудальный размер: 10-12,5 см (в среднем), при этом 15-16 см является верхней границей нормы

• поперечный размер: 20-23 см

Сегментарная анатомия

Традиционно печень делили на четыре анатомические доли: правую, левую, хвостатую и квадратную. Однако на смену этому пришла классификация Куино, разделяющая печень на восемь функциональных единиц (называемых сегментами), каждая из которых кровоснабжается отдельной сегментарной печеночной артерией, ветвью воротной вены и дренируется собственным желчным протоком, благодаря чему сегменты могут быть резецированы изолированно.

Средняя печеночная вена (ход которой также называют главной плоскостью или линией Кентли) разделяет печень на правую и левую доли согласно классификации Куино. Эта линия проходит в 4 см слева от серповидной связки.

Правая печеночная вена делит правую долю печени на передние и задние сегменты, тогда как левая печеночная вена делит левую долю печени на медиальные и латеральные сегменты.

Воротная вена и ее ветви разделяют печень на верхние и нижние сегменты.

Артериальное кровоснабжение

Печень получает двойное кровоснабжение из воротной вены и печёночных артерий. Воротная вена печени обеспечивает ~75% объёма кровоснабжения печени и несёт венозную кровь, оттекающую от селезёнки, желудочно-кишечного тракта и связанных с ним органов (следовательно, бедную кислородом и богатую питательными веществами).

Печёночные артерии доставляют к печени артериальную кровь и обеспечивают остальную часть её кровотока (следовательно, богатую кислородом и бедную питательными веществами). Система печёночных артерий кровоснабжает билиарную систему.

Кислород поступает из обоих источников: приблизительно половина потребности печени в кислороде обеспечивается воротной веной, а другая половина — печёночными артериями.

Венозный отток

Большая часть венозной крови от печени оттекает по трем печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену. Эти вены также способствуют фиксации печени. Печеночные вены не имеют клапанов.

Лимфоотток

Большая часть лимфы от печени оттекает в лимфатические узлы, расположенные в воротах печени. Отводящие сосуды этих лимфатических узлов следуют вдоль печеночной артерии к ретропилорическим, а затем к чревным лимфатическим узлам.

Верхняя поверхность печени также имеет анастомозы с экстраперитонеальными лимфатическими сосудами, которые прободают диафрагму и дренируются в лимфатические узлы средостения.

Иннервация

Печень иннервируется симпатическими и парасимпатическими вегетативными волокнами из печёночного сплетения через чревное сплетение, которые идут к печени вместе с ветвями печёночной артерии и воротной вены. Внутри печени нервные волокна сопровождают портальную триаду. Симпатические волокна отходят от внутренностных нервов, а парасимпатические волокна берут начало от переднего и заднего блуждающих стволов.

Рентгенологические признаки

МРТ

Характеристики сигнала

• GRE

  • T1-взвешенное спойлированное градиентное эхо информативно при исследовании жирового гепатоза

  • T1-взвешенная GRE с подготовкой намагниченности (MPRAGE) помогает минимизировать артефакты движения.

• T2

  • информативна для визуализации жидкого содержимого в желчных протоках, кистах и очагах.

  • также используется для отображения жировой ткани с высокой интенсивностью сигнала

• T1 C+ Gd

  • могут применяться T1-взвешенные объемные последовательности GRE с жироподавлением или спойлированные последовательности GRE.

  • жироподавление уменьшает артефакты движения, расширяет динамический диапазон изображения и увеличивает отношение сигнал/шум для очагов печени

Анатомические варианты

• долевые варианты

  • доля Риделя

  • агенезия правой доли печени

  • агенезия левой доли печени

  • добавочные доли печени / эктопическая ткань печени

  • печень «хвост бобра»

  • наддиафрагмальная печень

• псевдолипома глиссоновой капсулы

• добавочные борозды печени

Связанная патология

• диагностические спектры

  • дифференциальный диагноз узлов печени при циррозе

  • мускатная печень

  • гиперваскулярные очаги печени

  • ослабление печени на КТ

• инфекции

  • острый гепатит

  • эмфизематозный гепатит

  • абсцесс печени

• опухолевые

  • см. опухоли печени

• травматические

  • см. травма печени

• сосудистые

  • внутрипечёночные артериовенозные шунты

  • синдром Бадда — Киари