Классификация сегментов печени по Куино

Классификация Куино (французский эпоним: произносится куи-НО) — наиболее широко используемая система для описания функциональной анатомии печени. Она является предпочтительной анатомической системой классификации, поскольку делит печень на восемь независимых функциональных единиц (называемых сегментами), а не опирается на традиционное морфологическое описание, основанное на внешнем виде печени.

Терминология

Изначально сегменты печени нумеровались римскими цифрами от I до VIII, однако в настоящее время предпочтение отдается арабским цифрам от 1 до 8.

Разграничение сегментов

Разделение на сегменты основано на том, что каждый сегмент имеет собственный двойной сосудистый приток, желчный и лимфатический отток. В целом каждый сегмент можно представить в виде клина, вершина которого направлена к воротам печени (porta hepatis), куда входит отдельная сегментарная ветвь воротной вены, печеночной артерии и желчного протока (портальная триада). По границам каждого сегмента осуществляется венозный отток по печеночным венам, таким образом, одна печеночная вена дренирует два соседних сегмента, а каждый сегмент имеет несколько дренирующих печеночных вен. Эти вены проходят в 3 вертикальных плоскостях, расходящихся от внутрипеченочного отдела НПВ, которые разделяют 4 сектора печени (сектор представляет собой два сегмента, расположенных друг над другом):

• правая печёночная вена, расположенная в правой межсегментарной щели, делит правую долю на правую латеральную (заднюю) и правую медиальную (переднюю) секции.

• средняя печёночная вена лежит в главной междолевой щели и делит печень на правую и левую доли (или правую и левую половины печени): эта вертикальная плоскость проходит от нижней полой вены до ямки жёлчного пузыря и известна как линия Кентли. Справа от неё находится правая медиальная секция, а слева — левая медиальная секция.

• левая печёночная вена, расположенная в левой межсегментарной щели, делит левую долю на левую медиальную и левую латеральную секции.

Горизонтальная плоскость дополнительно разделяет печень; она известна как портальная плоскость — уровень, на котором воротная вена бифурцирует и проходит горизонтально, разделяя каждую секцию (или сектор) печени на верхние и нижние сегменты:

• левая латеральная секция: сегмент 2 выше и сегмент 3 ниже портальной плоскости

• левая медиальная секция: сегмент 4a выше и сегмент 4b ниже портальной плоскости

• правая передняя (или медиальная) секция: сегмент 8 выше и сегмент 5 ниже портальной плоскости

• правая задняя (или латеральная) секция: сегмент 7 выше и сегмент 6 ниже портальной плоскости

Сегменты

• сегмент 1 (I) — это хвостатая доля

  • ограничен заднелатерально бороздой нижней полой вены, кпереди — венозной связкой, а снизу — воротами печени

  • его нижняя часть подразделяется на латеральный хвостатый отросток и медиальный сосочковый отросток

  • может получать кровоснабжение как из правой, так и из левой воротной вены

  • дренируется непосредственно в НПВ одной или несколькими мелкими печёночными венами, что объясняет, почему он может подвергаться гипертрофии при определённых патологиях

Остальные сегменты (со 2 по 8) нумеруются по часовой стрелке, начиная сверху в левой доле печени:

• сегменты 2 (II) и 3 (III) расположены слева от левой печёночной вены и серповидной связки, при этом II сегмент находится выше, а III — ниже воротной плоскости

• сегмент 4 (IV) располагается между левой и средней печёночными венами; он подразделяется на подсегменты 4a (IVa) (верхний) и 4b (IVb) (нижний)

  • простая подсказка для запоминания: 4a находится выше (above), а 4b — ниже (below) воротной плоскости

  • сегмент 4 включает квадратную долю

  • серповидная связка имеет вариабельное расположение, поэтому обычно не используется для определения сегментарных границ

Сегменты с 5 по 8 образуют правую долю печени, и их описать проще:

• сегмент 5 (V) расположен ниже воротной плоскости между средней и правой печёночными венами

• сегмент 6 (VI) расположен ниже воротной плоскости справа от правой печёночной вены

• сегмент 7 (VII) расположен выше воротной плоскости справа от правой печёночной вены

• сегмент 8 (VIII) расположен выше воротной плоскости между средней и правой печёночными венами

Таким образом, каждая печёночная вена дренирует несколько соседних сегментов, ограниченных этой веной.

Для запоминания сегментов существует удобная мнемоника.

Хирургическое значение

Разделение печени на автономные единицы позволяет выполнять хирургическую резекцию отдельных сегментов и секций без повреждения оставшихся сегментов. Таким образом, для сохранения жизнеспособности печени резекции выполняются вдоль печёночных и воротной вен в плоскостях, определяющих границы этих сегментов.

Единая универсальная номенклатура была определена и утверждена Комитетом по терминологии Международной ассоциации гепатопанкреатобилиарной хирургии (IHPBA) на основе терминологического консенсуса в Брисбене (2000 г.):

• анатомическое деление первого порядка

  • правая печень или гемипечень: сегменты 5–8. Резекция этих сегментов называется правосторонней гепатэктомией или гемигепатэктомией.

  • левая печень или гемипечень: сегменты 2–4 (+/- сегмент 1). Резекция этих сегментов называется левосторонней гепатэктомией или гемигепатэктомией (+/- сегмент 1).

• анатомическое деление второго порядка <единицы>

  • правая передняя секция: сегменты 5 и 8. Резекция этих сегментов называется правосторонней передней секционэктомией.

  • правая задняя секция: сегменты 6 и 7. Резекция этих сегментов называется правосторонней задней секционэктомией.

  • левая медиальная секция: сегменты 4a и 4b. Резекция этих сегментов называется левосторонней медиальной секционэктомией или сегментэктомией 4.

  • левая латеральная секция: сегменты 2 и 3. Резекция этих сегментов называется левосторонней латеральной секционэктомией или бисегментэктомией 2,3.

  • анатомическое деление третьего порядка

    • отдельные сегменты: называется сегментэктомией (например, сегментэктомия 5)

    • два смежных сегмента: если они относятся к разным секциям, называется бисегментэктомией (например, бисегментэктомия 5, 6)

      Кроме того, если выполняется резекция гемипечени с захватом дополнительной смежной секции, используется следующая номенклатура:

      • резекция левой половины печени плюс правого переднелатерального сектора называется расширенной левосторонней гепатэктомией или гемигепатэктомией; однако предпочтительным термином является левосторонняя трисекционэктомия

      • резекция правой половины печени плюс левого медиального сектора называется расширенной правосторонней гепатэктомией или гемигепатэктомией; однако предпочтительным термином является правосторонняя трисекционэктомия

      История и этимология

      Это анатомическое деление впервые описал французский хирург Claude Couinaud в 1957 году. Представление о том, что сегменты печени по Couinaud основаны на округах (административных районах) Парижа, является радиологической городской легендой, однако звучит эффектно и служит отличным способом запомнить нумерацию.

      В 2000 году Комитет по терминологии Международной ассоциации гепатопанкреатобилиарной хирургии (International Hepato-Pancreato-Biliary Association) опубликовал консенсусную анатомическую номенклатуру печени, которая быстро получила признание во всем мире.