Радиопедия
Меню

Желчный пузырь

Синонимы: Жёлчный пузырь, Gall bladder, Gall-bladder, Gallbladders

Frank Gaillard

Гепатобилиарная система

Желчный пузырь представляет собой грушевидный мышечно-перепончатый мешок, расположенный на нижней поверхности печени. Его функция заключается в накоплении и концентрировании желчи в промежутках между приемами пищи.

В медицинских словарях и учебниках, а также в Terminologia Anatomica предпочтительной формой написания на английском языке является слитно «gallbladder», хотя, как ни странно, в ряде крупных англоязычных словарей сохраняется форма «gall bladder». Неудивительно, что мы предпочитаем видеть термин без пробела посередине.

В норме у взрослых желчный пузырь имеет длину 7-10 см и поперечный размер 3-4 см. Он сообщается с остальной частью билиарной системы посредством пузырного протока, обеспечивая двунаправленный ток желчи в общий печеночный проток и из него.

В анатомическом описании его подразделяют на следующие отделы:

  • дно

  • тело

  • воронка: сужающийся отдел между телом и шейкой

    • карман Гартмана: небольшое выпячивание вариабельной выраженности в области воронки

  • шейка: сообщается с пузырным протоком

Желчный пузырь плотно прилежит к печени в области ямки желчного пузыря. Серозный покров печени (висцеральная брюшина) переходит на свободную поверхность желчного пузыря и полностью покрывает её. Желчный пузырь соединяется с печенью посредством слоя плотной соединительной ткани (адвентиции), содержащей мелкие дренирующие пузырные вены, вегетативные нервы, лимфатические сосуды и вариабельные добавочные желчные протоки (Люшка). В некоторых случаях желчный пузырь «свисает» с печени на короткой брыжейке из избыточной соединительной ткани.

Стенка желчного пузыря включает:

  • серозную оболочку (висцеральная брюшина): покрывает только нижнюю свободную поверхность желчного пузыря

  • наружный мышечный слой (muscularis propria или externa)

  • собственную пластинку (lamina propria)

  • слизистую оболочку (однослойный эпителий)

В отличие от других органов, развивающихся из передней кишки, собственная пластинка и мышечный слой прилежат непосредственно друг к другу, поскольку подслизистая основа и мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствуют.

Наружный мышечный слой формирует каркас желчного пузыря и состоит из плотной фиброзной ткани, переплетенной с хаотично ориентированными гладкомышечными волокнами, в отличие от четко организованных продольного и циркулярного слоев в кишечнике.

Внутренний слизистый слой состоит из ветвящихся складок собственной пластинки, покрытых однослойным цилиндрическим эпителием, что в целом придает ему вид мелких складок. В нем имеется обширная сеть капилляров и мелких венул, но отсутствуют лимфатические сосуды. Слизесекретирующие железы присутствуют только в собственной пластинке в области шейки желчного пузыря и могут сочетаться с энтероэндокринными клетками.

Синусы Рокитанского — Ашоффа представляют собой глубокие выпячивания или дивертикулы слизистой оболочки, проникающие в наружный мышечный слой и встречающиеся с вариабельной частотой. Они лежат в основе аденомиоматоза и определяются более чем в половине случаев хронического холецистита.

Желчный пузырь расположен в неглубокой ямке на нижней поверхности печени, на одной линии с междолевой щелью, разделяющей правую и левую доли печени. Он ориентирован косо в краниокаудальном/переднелатеральном направлении, при этом шейка находится справа от ворот печени, а дно направлено книзу к переднему краю правой доли печени. Дно обычно выступает книзу за край правой доли печени.

Наиболее частые аберрантные локализации в порядке убывания: под левой долей печени, внутрипечёночная, позадипечёночная, в толще серповидной связки, в междолевой щели, надпечёночная и в толще передней брюшной стенки.

Желчный пузырь участвует в депонировании, концентрировании и выведении желчи.

В растянутом состоянии желчный пузырь взрослого человека вмещает ~30-50 мл желчи, однако при обструкции может расширяться, вмещая до 300 мл. 

Желчный пузырь концентрирует желчь за счет механизма активного транспорта натрия и хлора, эффективно удаляя воду и незначительно повышая кислотность желчи. В результате этого концентрация желчных кислот во время хранения увеличивается в 10 раз.

В ответ на поступление жиров с пищей запускается сокращение желчного пузыря по нейрогуморальному пути, что приводит к быстрому выбросу депонированной желчи.

Препараты, способные стимулировать сокращения желчного пузыря: холецистокинин, холиномиметические средства, такие как бетанехол и простигмин, эритромицин, цизаприд и холестирамин.

Препараты, угнетающие сокращения желчного пузыря: соматостатин, L-аргинин, нифедипин, прогестерон, тримебутина малеат, лоперамид и ондансетрон.

Подавляющую часть артериальной крови желчный пузырь получает из пузырной артерии, которая является ветвью правой печеночной артерии.

  • Пузырные вены, идущие от желчного пузыря, осуществляют отток в бассейн воротной вены, обычно в правую ветвь воротной вены.

  • Множественные вены из ложа печени/желчного пузыря в паренхиму печени, затем в печеночные вены

Лимфоотток от желчного пузыря имеет сложное строение. На основании анатомических препарирований описаны три основных пути:

  • холецисто-ретропанкреатический: идет вдоль общего протока книзу к ретропортальному узлу позади головки поджелудочной железы (основной путь)

  • холецисто-чревный: по печеночно-двенадцатиперстной связке к чревным узлам

  • холецисто-брыжеечный: кпереди от воротной вены к узлам корня верхней брыжеечной артерии

Считается, что эти пути сходятся в аортокавальных и парааортальных узлах на уровне почечных вен.

Желчный пузырь получает симпатическую иннервацию и волокна от блуждающего нерва:

Желчный пузырь имеет ряд анатомических вариантов строения, классифицируемых по:

  • морфологии

    • перегиб (часто)

      • Фригийский колпак: дно загнуто на тело — основное значение заключается в исключении гипердиагностики

      • сигмовидный желчный пузырь

    • перегородки (редко)

      • врождённые или приобретённые (вторичные на фоне хронического холецистита)

      • одиночные или множественные: множественные перегородки могут придавать вид «медовых сот»

    • карман Гартмана (воронка)

      • в некоторых случаях шейка локально расширена (прилежит к телу)

      • вероятно, имеет патологическую природу, ассоциирован с холелитиазом

    • блуждающий (подвижный) желчный пузырь

    • дивертикулы (редко)

      • содержат все слои стенки желчного пузыря (в отличие от синусов Рокитанского — Ашоффа)

  • количество

  • локализация

    • внутрипеченочная (норма у плода до 12 месяцев)

    • позадипеченочная

    • поперечная

    • забрюшинная

    • левосторонняя: крайне редко (<0,2%) 

      • расположен слева от серповидной связки без situs inversus

      • обычно не диагностируется при предоперационной визуализации (т. е. обнаруживается только во время операции)

Article courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 12413, CC BY-NC-SA

Клинические случаи