Аденомиоматоз желчного пузыря

Аденомиоматоз желчного пузыря — это гиперпластический холецистоз стенки желчного пузыря. Это относительно частая и доброкачественная причина диффузного или очагового утолщения стенки желчного пузыря, наиболее легко выявляемая при ультразвуковом исследовании и МРТ. 

Эпидемиология

Аденомиоматоз встречается относительно часто и обнаруживается примерно в 9% всех гистологических препаратов после холецистэктомии. Обычно он наблюдается у пациентов на 5^-м десятилетии жизни. Заболеваемость увеличивается с возрастом, предположительно в результате затяжного воспаления (см. ниже). Отмечается преобладание среди женщин (М:Ж=1:3).

Чаще всего это случайная находка, которая обычно не требует лечения. Заболевание может чаще встречаться при хроническом воспалении желчного пузыря (состоянии с более высоким риском развития карциномы), однако само по себе оно не является предраковым процессом.

Клиническая картина

Аденомиоматоз сам по себе обычно протекает бессимптомно. Однако он часто ассоциирован с хроническим воспалением желчевыводящих путей, чаще всего с желчнокаменной болезнью (25–75%), а также наблюдается при холестерозе (33%) и панкреатите.

Патология

Аденомиоматоз относится к гиперпластическим холецистозам. Он характеризуется гиперплазией стенки с формированием синусов Рокитанского — Ашоффа (интрамуральных дивертикулов, выстланных эпителием слизистой оболочки), проникающих в мышечный слой стенки желчного пузыря, с утолщением стенки желчного пузыря или без него. Холестерин, накапливающийся в синусах Рокитанского — Ашоффа, становится всё более концентрированным, что приводит к выпадению кристаллов в осадок и кальцинации.

Рентгенологические признаки

Описаны три морфологических типа аденомиоматоза:

• фундальный (локализованный)

• сегментарный (кольцевидный)

• генерализованный (диффузный)

УЗИ

• утолщение стенки (диффузное, очаговое, кольцевидное)

  • сегментарную/кольцевидную форму особенно трудно дифференцировать от рака желчного пузыря

• артефакт «хвост кометы»: эхогенные интрамуральные очаги, от которых отходят V-образные реверберационные артефакты типа «хвост кометы», высокоспецифичны для аденомиоматоза и представляют собой характерный акустический признак кристаллов холестерина в просвете синусов Рокитанского — Ашоффа

КТ

• патологическое утолщение стенки желчного пузыря и накопление контраста — частые, но неспецифичные КТ-признаки аденомиоматоза

• синусы Рокитанского — Ашоффа достаточного размера могут визуализироваться; описан КТ-симптом «чёток», формируемый накапливающим контрастное вещество эпителием внутри интрамуральных дивертикулов, окруженным относительно ненакапливающим контраст гипертрофированным мышечным слоем стенки желчного пузыря

• в синусах Рокитанского — Ашоффа могут определяться кальцинаты

МРТ

МРХПГ — методика, обычно применяемая для оценки желчного пузыря и желчевыводящих путей. К радиологическим признакам относятся:

• заполненные жидкостью интрамуральные дивертикулы/кисты

  • симптом «жемчужного ожерелья» относится к характерному дугообразному расположению множественных округлых гиперинтенсивных интрамуральных полостей, визуализируемых на T2-взвешенных МР-томограммах и МРХПГ

• утолщение стенки

• очаговое объёмное образование на широком основании

• конфигурация по типу песочных часов при кольцевидных типах

• отсутствие экстравезикальной (внепузырной) инфильтрации

Характеристики сигнала

Синусы Рокитанского — Ашоффа могут иметь различные характеристики даже в пределах одного жёлчного пузыря в зависимости от концентрации жёлчи:

• T1: от низкого сигнала до высокого сигнала по мере увеличения концентрации жёлчи

• T2: от высокого сигнала до низкого сигнала по мере увеличения концентрации жёлчи

• T1C+: отсутствие накопления контраста

Радионуклидная диагностика

ПЭТ-КТ

Метаболическая характеристика с помощью ФДГ-ПЭТ предлагалась в качестве полезного вспомогательного метода в сомнительных случаях, однако также описаны случаи повышенного накопления в зонах аденомиоматоза, что приводило к ложноположительным результатам.

Лечение и прогноз

Холецистэктомия может выполняться по одной или нескольким из следующих причин:

• наличие у пациента клинических симптомов в виде боли в правом подреберье (часто обусловленной желчнокаменной болезнью)

• картину (особенно при очаговой форме) бывает трудно отличить от злокачественного процесса

Дифференциальный диагноз

В круг дифференциально-диагностического поиска по данным визуализации входят:

• рак желчного пузыря

• фригийский колпак

• полип желчного пузыря (холестериновый полип)

  • холестероз: гиперплазия слизистой оболочки с накоплением эфиров холестерина и триглицеридов в макрофагах собственной пластинки (ср. с внутрипросветным накоплением, наблюдаемым при аденомиоматозе)

• холелитиаз

• папилломатоз

Исключение рака желчного пузыря может быть наиболее затруднительным в сегментарных и очаговых случаях. Очаговый аденомиоматоз может выглядеть как отграниченное объёмное образование, известное как аденомиома.