Полип желчного пузыря

Полипы желчного пузыря — это часто встречающиеся возвышающиеся образования на слизистой оболочке желчного пузыря. Подавляющее большинство из них доброкачественные. Наилучшим образом они визуализируются при УЗИ как не дающие акустической тени образования с эндофитным ростом в просвет желчного пузыря.

Эпидемиология

Полипы желчного пузыря встречаются относительно часто, выявляясь примерно у 5% (диапазон 0,3–12,3%) популяции. Большинство из них представляют собой холестериновые полипы.

Холестериновые полипы чаще всего выявляются у пациентов в возрасте 40–50 лет и более распространены среди женщин (Ж:М = 2,9:1).

Клиническая картина

Полипы желчного пузыря обычно являются случайными находками примерно в 10% случаев ультразвукового исследования верхнего этажа брюшной полости. Если полипы не достигают крупных размеров, они обычно протекают бессимптомно.

Патология

В виде полипов может проявляться широкий спектр патологических состояний, а их гистологическая структура вариабельна:

• доброкачественные полипы (также известные как псевдополипы): >70% всех полипов

  • холестериновые полипы: >50% всех полипов

  • воспалительные полипы: ~10%

  • очаговый аденомиоматоз

  • другие редкие нозологии (см. доброкачественные опухоли и опухолеподобные поражения желчного пузыря)

• неинвазивные неопластические полипы

  • внутрипузырное папиллярное новообразование

  • аденома из пилорических желез желчного пузыря: обнаруживается менее чем в 0,5% образцов после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни или хронического холецистита, иногда ассоциирована с семейным аденоматозным полипозом или синдромом Пейтца — Егерса

• злокачественные полипы: большинство размером >20 мм

  • аденокарцинома: ~90% злокачественных полипов

  • и другие редкие формы, включая:

    • метастазы в желчный пузырь

    • лимфому

    • плоскоклеточный рак

    • ангиосаркому

Ассоциированные состояния

У пациентов с синдромом Пейтца — Егерса и семейным аденоматозным полипозом наблюдается повышенная распространенность аденом пилорических желез в желчном пузыре ^ref.

Рентгенологические признаки

В большинстве случаев предсказать гистологический тип исключительно по данным визуализации невозможно, за возможным исключением холестериновых полипов в ряде случаев (см. ниже), в связи с чем следует оценивать признаки, указывающие на доброкачественный или злокачественный характер процесса (см. признаки доброкачественных и злокачественных полипов желчного пузыря). 

Неопластические полипы имеют более крупные размеры: средний размер составляет 18–21 мм по сравнению с ненеопластическими полипами, средний размер которых составляет 4–7,5 мм.

УЗИ

Ультразвуковое исследование является методом выбора первичной визуализации и часто позволяет дифференцировать холестериновые полипы от полипов, требующих лечения. Общими признаками полипов желчного пузыря являются не дающие акустической тени полиповидные разрастания в просвет желчного пузыря, которые обычно неподвижны, если только у них нет относительно длинной ножки.

Общие признаки полипов включают:

• небольшой размер 

  • холестериновые полипы встречаются наиболее часто, более 90% из них имеют размер <10 мм, а подавляющее большинство — <5 мм; они часто имеют один питающий сосуд

  • доброкачественные новообразования или злокачественные очаги, как правило, крупнее

• эхогенность варьирует в зависимости от размера

  • мелкие полипы эхогенны, но не дают акустической тени

  • более крупные холестериновые полипы, как правило, гипоэхогенны

• морфология

  • мелкие полипы могут прилегать к стенке и иметь гладкие контуры

  • более крупные очаги, как правило, имеют ножку и зернистые контуры

• артефакт «хвоста кометы» указывает на холестериновый полип или очаговый аденомиоматоз

В редких случаях эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть полезно для дополнительной оценки полипов желчного пузыря, так как оно позволяет получать изображения более высокого разрешения.

Ультразвуковое исследование высокого разрешения 

В ряде публикаций указывается на полезную роль ультразвукового исследования высокого разрешения (HRUS) для категоризации полипов желчного пузыря, при этом к признакам, отличающим неопластические полипы от доброкачественных, относятся:

• размер >1 см

• дольчатый контур поверхности

• наличие ветвящихся сосудов, выявляемых при цветовом допплеровском картировании

• гипоэхогенная внутренняя эхоструктура полипа

• гипоэхогенные очаги внутри полипа

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением демонстрирует характеристики васкуляризации.

КТ

КТ часто не способна выявить мелкие полипы желчного пузыря. Более крупные полипы визуализируются как выступающие в просвет желчного пузыря образования мягкотканного ослабления и демонстрируют накопление контраста, аналогичное остальной части стенки желчного пузыря. Более интенсивное накопление контраста должно вызывать подозрение, поскольку оно связано с повышенной васкуляризацией при злокачественном процессе.

Лечение и прогноз

Рекомендации Society of Radiologists in Ultrasound (2021)

Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) не обнаружило связи между раком желчного пузыря и полипами. Большинство случаев рака желчного пузыря развивается из плоского диспластического эпителия, который утолщается по мере прогрессирования опухоли. Выделяют три категории полипов: ненеопластические, доброкачественные неопластические и злокачественные. Период динамического наблюдения сокращен до 3 лет. Подозрительным считается увеличение размеров >4 мм в год. Медленный рост доброкачественных полипов до 2 мм в год встречается часто, и наоборот, многие мелкие полипы со временем исчезают. Большинство злокачественных полипов имеют размер >20 мм.

Согласно рекомендациям 2021 года:

• полипы крайне низкого риска (на ножке по типу «мяч на стенке» или на тонкой ножке):

  • ≤9 мм: наблюдение не требуется

  • 10–14 мм: контрольное УЗИ через 6, 12 и 24 месяца

  • ≥15 мм: консультация хирурга

• полипы низкого риска (на толстой ножке или на широком основании):

  • ≤6 мм: наблюдение не требуется

  • 7–9 мм: контрольное УЗИ через 12 месяцев

  • 10–14 мм: контрольное УЗИ через 6, 12, 24 и 36 месяцев или консультация хирурга

  • ≥15 мм: консультация хирурга

• полипы неопределённого риска (очаговое утолщение стенки ≥4 мм, прилежащее к полипу):

  • ≤6 мм: контрольное УЗИ через 6, 12, 24 и 36 месяцев или консультация хирурга

  • ≥7 мм: консультация хирурга

Европейские рекомендации (2022)

В 2022 году были обновлены совместные клинические рекомендации Европейского общества гастроинтестинальной и абдоминальной радиологии (ESGAR), Европейской ассоциации эндоскопической хирургии и других интервенционных методик (EAES), Международного общества хирургии органов пищеварения — Европейской федерации (EFISDS) и Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE):

• полип ≥10 мм

  • рекомендуется холецистэктомия, если не выявлена иная причина симптомов

• полип <10 мм

  • симптомы, обусловленные патологией желчного пузыря: рекомендуется холецистэктомия, если не определена иная причина симптомов (полип может указывать на наличие скрытого конкремента или воспаления)

  • симптомы, обусловленные патологией желчного пузыря, отсутствуют:

    • при наличии у пациента одного или более факторов риска* злокачественного новообразования желчного пузыря:

      • полип 6–9 мм

        • рекомендуется холецистэктомия

      • полип ≤5 мм

        • контрольное УЗИ через 6 месяцев, 1 год и 2 года

    • нет факторов риска злокачественного новообразования желчного пузыря:

      • полип 6–9 мм

        • контрольное УЗИ через 6 месяцев, 1 год и 2 года

      • полип ≤5 мм

        • динамическое наблюдение не требуется

*Факторы риска: возраст >60 лет, первичный склерозирующий холангит, азиатское происхождение, полип на широком основании (включая очаговое утолщение стенки >4 мм).

Если полип увеличивается на ≥2 мм в течение 2 лет, следует оценивать его размер с учётом факторов риска.

По статистике, полипы жёлчного пузыря встречаются часто, а рак жёлчного пузыря — редко, поэтому лишь очень немногие полипы прогрессируют в рак жёлчного пузыря. Существуют также разногласия относительно развития рака жёлчного пузыря, и некоторые авторы предполагают, что полипы могут вовсе не прогрессировать в рак.

Рекомендации Американской коллегии радиологов (2013)

Согласно руководству Комитета ACR по случайным находкам II относительно изменений жёлчного пузыря и желчевыводящих путей (2013):

• ≤6 мм: дальнейшее дообследование или динамическое наблюдение не требуются

• 7–9 мм: ежегодное наблюдение с помощью УЗИ для контроля отсутствия динамического роста

• ≥10 мм: консультация хирурга для решения вопроса о холецистэктомии

  • если холецистэктомия не проводится, оправдано ежегодное наблюдение

Более низкие пороговые значения для наблюдения или вмешательства могут быть оправданы, если известно, что популяция пациентов имеет более высокий риск рака жёлчного пузыря (например, более высокая заболеваемость в Пакистане, Эквадоре и среди женщин в Индии).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный ряд при полипе жёлчного пузыря ограничен и включает:

• камни жёлчного пузыря

  • обычно подвижные, но могут быть фиксированными

  • обычно дают акустическую тень

• билиарный сладж

  • опухолеподобный сладж

• аденомиоматоз

• рак желчного пузыря

• метастазы в желчный пузырь

• складка желчного пузыря при недостаточном его растяжении