Желчные камни

Желчные камни, также называемые холелитиазом, — это конкременты, которые могут образовываться в любом отделе билиарной системы, наиболее часто в желчном пузыре. 

Терминология

Понятие «желчные камни» (холелитиаз) описывает образование конкрементов на любом участке билиарного дерева. В зависимости от их локализации используются специфические термины:

• холецистолитиаз: желчные камни в желчном пузыре

  • в клинической практике термины «холелитиаз» или «желчные камни» преимущественно используются для обозначения камней именно в желчном пузыре 

• холедохолитиаз: желчные камни в желчных протоках

Билиарный (холестериновый) микролитиаз означает наличие желчных камней диаметром <3 мм. Термин «билиарный микролитиаз» иногда используется как синоним сладжа. Однако это не совсем корректно, поскольку билиарный сладж может содержать эти микролиты в своем составе, но они являются лишь одним из компонентов вариабельной смеси кристаллов, белкового детрита, лизированных клеток и муцина. 

Эпидемиология

Желчные камни встречаются приблизительно у 10% населения с преобладанием у женщин (Ж:М = 2:1). Распространенность увеличивается с возрастом у обоих полов. 

Генетические факторы могут играть важную роль в камнеобразовании. В нескольких исследованиях была продемонстрирована связь между стандартизованной по возрасту распространенностью желчнокаменной болезни, этнической принадлежностью и отягощенным семейным анамнезом:

• наибольшая стандартизованная по возрасту распространенность (~50%): индейцы пима, некоторые индейцы Северной и Южной Америки

• промежуточная стандартизованная по возрасту распространенность (до 20%): европеоидное (20%) и азиатское население (5–20%)

• наименьшая стандартизованная по возрасту распространенность (≤5%): африканцы

• Факторы риска

  Холестериновые желчные камни

  • женский пол

  • средний возраст

  • ожирение

  • отягощённый семейный анамнез

  • недавняя быстрая потеря веса

   См. также правило 5-F.

  Пигментные желчные камни

  • чёрные пигментные камни

    • хронический гемолиз (например, серповидноклеточная анемия)

    • цирроз печени

    • кишечная мальабсорбция (например, болезнь Крона)

  • коричневые пигментные камни

    • инфекция

      • бактериальная

      • паразитарная (например, Clonorchis sinensis)

    • билиарный стаз

  Клиническая картина

  Желчные камни проявляются симптоматически лишь в 25% случаев. Наиболее распространенным проявлением является желчная колика (боль или дискомфорт в правом подреберье или эпигастрии, особенно после приема жирной пищи). Другие симптомы включают отрыжку, вздутие живота, метеоризм, изжогу и тошноту.

  Боль в животе часто иррадиирует в правое плечо. Пациенты могут демонстрировать эту иррадиацию в нижний угол лопатки, заводя руку за спину с направленным вверх большим пальцем: «симптом Коллинза». Это может быть полезно для дифференциации боли при желчнокаменной болезни от эзофагита, гастрита или язвы двенадцатиперстной кишки примерно у 50% пациентов.

  Патология

  Выделяют три типа желчных камней:

  • холестериновые (10%)

    • >50% содержания холестерина; образуются в результате перенасыщения желчи, нуклеации и роста конкремента

    • предрасполагающие факторы

      • диета, малоподвижный образ жизни, быстрая потеря веса, ожирение, пероральные контрацептивы, полное парентеральное питание (ППН)

      • этническая принадлежность, генетическая предрасположенность, пожилой возраст, женский пол

  • смешанные (80%)

    • содержание холестерина 20–50%

    • предрасполагающие факторы: аналогичны холестериновым камням

  • пигментные камни (10%)

    • содержание холестерина <20%; высокое содержание билирубина, образуются при перенасыщении неконъюгированным билирубином

    • два подтипа, каждый со своими предрасполагающими факторами:

      • чёрные пигментные камни: хронический гемолиз, цирроз, кишечная мальабсорбция

      • коричневые пигментные камни: инфекции (бактериальные/паразитарные) и билиарный стаз

  Рентгенологические признаки

  Обзорная рентгенография

  Некоторые рентгеноконтрастные желчные камни могут визуализироваться на обзорной рентгенограмме:

  • желчные камни рентгеноконтрастны только в 15–20% случаев

  • могут быть слоистыми: рентгеноконтрастный контур с просветлением в центре

  • могут иметь фасетированные контуры

  • могут проявляться симптомом «Мерседес-Бенц»: трехлучевой картиной газового просветления

  УЗИ

  УЗИ считается золотым стандартом выявления желчных камней:

  • УЗИ в серой шкале (В-режим)

    • высокоотражающий эхогенный фокус в просвете желчного пузыря, обычно с выраженной дистальной акустической тенью независимо от патоморфологического типа (акустическая тень не зависит от состава и содержания кальция)

    • при изменении положения тела пациента часто наблюдается гравитационно-зависимое смещение (симптом «катящегося камня»)

  • цветовое допплеровское картирование (ЦДК)

    • может определяться артефакт мерцания, что особенно полезно для выявления мелких конкрементов

  КТ

  Кальцинированные камни желчного пузыря имеют повышенное ослабление по сравнению с желчью, что делает их единственным типом, четко визуализируемым на КТ-изображениях. На КТ большая часть холестериновых камней имеет сниженное ослабление относительно желчи, а другие желчные конкременты изоденсны желчи и могут не визуализироваться отчетливо при КТ.

  МРТ

  • T1

    • пигментные камни (гиперинтенсивные)

    • холестериновые камни (гипоинтенсивные)

  • T2: участок выпадения сигнала или низкий сигнал, очерченный выраженно гиперинтенсивной желчью в полости желчного пузыря

  • МРХПГ: участок выпадения сигнала в полости желчного пузыря

  Лечение и прогноз

  Выжидательная тактика является рекомендуемым подходом у пациентов со случайно выявленными бессимптомными конкрементами желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия остается стандартом лечения при желчнокаменной болезни. При наличии показаний данная операция также может безопасно выполняться в любом триместре беременности.

  Осложнения

  • желчная колика

  • холецистит

  • острый холангит

  • панкреатит

  • механическая желтуха

  • эмпиема желчного пузыря

  • водянка желчного пузыря/мукоцеле

  • холецистодуоденальный свищ, приводящий к желчнокаменной кишечной непроходимости или синдрому Бувере

  • синдром Мириззи

  • повышенный риск холангиокарциномы

  Дифференциальный диагноз

  Возможные дифференциально-диагностические соображения при визуализации в отдельных ситуациях включают:

  • проглоченные таблетки железа (псевдокамни) на обзорной рентгенограмме

  • полип желчного пузыря

  • эхогенная желчь (сладж) и опухолеподобный сладж: не дают акустической тени

  • рак желчного пузыря

  • пневмобилия на МРХПГ

  Практические аспекты

  • акустическая тень от желчных камней более выражена при

    • большем размере конкрементов (обычно >3 мм для формирования тени)

    • более высокой частоте датчика

    • расположении фокальной зоны на уровне конкремента

  • желчный пузырь, полностью заполненный конкрементами, парадоксальным образом может быть трудно визуализировать (симптом «стенка-эхо-тень»)