Болезнь Крона

Болезнь Крона, также известная как регионарный энтерит, представляет собой идиопатическое воспалительное заболевание кишечника, характеризующееся распространенным сегментарным воспалением желудочно-кишечного тракта. Чаще всего поражаются терминальный отдел подвздошной кишки и проксимальные отделы толстой кишки. Часто наблюдаются внекишечные проявления.

Эпидемиология

Диагноз обычно устанавливается во втором–четвертом десятилетиях жизни, со вторым пиком в возрасте от 50 до 60 лет. Половой предрасположенности нет. Более высокая заболеваемость отмечается в развитых странах (по сравнению с развивающимися) и городских районах (по сравнению с сельскими).

Факторы риска

• семейный анамнез

• курение

Клиническая картина

У молодых пациентов клиническая картина обычно проявляется хронической диареей (которая может быть с примесью крови при поражении толстой кишки), болью в правом нижнем квадранте живота и потерей веса.

Внекишечные проявления встречаются часто, возникая почти у 50% пациентов до установления диагноза. Могут поражаться различные системы органов:

• кожа, например, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, кишечно-кожные свищи

• опорно-двигательный аппарат: периферический артрит крупных суставов, серонегативный спондилоартрит, сакроилеит (который является одним из наиболее частых внекишечных проявлений)

• глазницы, например, эписклерит, ирит, острый передний увеит

• брюшная полость

  • печень, например, аутоиммунный гепатит, цирроз, абсцесс печени, тромбоз воротной вены (редко, но выше, чем в общей популяции), жировая инфильтрация печени (стероидная терапия, гипералиментация)

  • желчевыводящие пути, например, перихолангит, первичный склерозирующий холангит, камни в желчном пузыре (в 2 раза более высокая распространенность), острый холецистит

  • мочевыводящие пути, например, оксалатные почечные конкременты (снижение всасывания жиров приводит к уменьшению связывания кальция с оксалатами в просвете кишечника, что повышает всасывание оксалатов в толстой кишке; у пациентов с илеостомой подобный повышенный риск отсутствует); подвздошно-мочеточниковые или подвздошно-пузырные свищи

• торакальные проявления

  • бронхоэктазы, мозаичная перфузия и воздушные ловушки

  • хронический бронхит, интерстициальное заболевание лёгких, криптогенная организующаяся пневмония, некробиотические узелки

Патология

Считается, что болезнь Крона возникает в результате аномального иммунного ответа против слизистой оболочки кишечника у генетически предрасположенных лиц при сопутствующем влиянии факторов окружающей среды и микробиоты кишечника.

Первоначально заболевание ограничивается слизистой оболочкой с нейтрофильным криптитом и лимфоидной гиперплазией, лимфедемой и поверхностными афтозными изъязвлениями. По мере прогрессирования заболевания поражается вся кишечная стенка с образованием линейных продольных и циркулярных язв, распространяющихся вглубь кишечной стенки и предрасполагающих к формированию свищей. Воспаление также распространяется на брыжейку и со временем приводит к хроническим фиброзным изменениям и формированию стриктур.

Локализация

Болезнь Крона может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта. Частота поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта существенно варьирует:

• тонкая кишка: 70-80%; терминальный отдел подвздошной кишки обычно поражается первым

• тонкая и толстая кишка: 50%

• только толстая кишка: 15–20%

Данные исследования, указывающие на поражение полости рта и пищевода у пациентов с установленной болезнью Крона, включают мукогингивит, складки слизистой («метки»), глубокие изъязвления, картину «булыжной мостовой», отёк губ, вегетирующий пиостоматит, а также язвы и стриктуры пищевода.

Маркеры

• фекальный кальпротектин: повышен

  • позволяет дифференцировать ВЗК от синдрома раздражённого кишечника, но не специфичен для болезни Крона

  • мониторинг активности процесса при воспалительных заболеваниях кишечника, включая острые обострения и ответ на лечение

• C-реактивный белок: может быть повышен

Ассоциированные состояния

• целиакия: риск повышен в 3–4 раза

Классификация

• Монреальская классификация воспалительных заболеваний кишечника

Рентгенологические признаки

УЗИ и/или МР-энтерография являются методами визуализации первой линии при подозрении на болезнь Крона, а КТ-энтерография — альтернативным вариантом, если оба метода недоступны или требуется исследование в неотложном порядке. МР-энтерография обладает наивысшей чувствительностью (97%) и специфичностью (96%) и превосходит УЗИ в оценке протяженности поражения тонкой кишки.

Рентгеноскопия

Признаки при исследовании пассажа бария по тонкой кишке включают:

• язвы слизистой оболочки: изначально афтозные, прогрессирующие в глубокие, продольные и поперечные язвы, с картиной «булыжной мостовой» при тяжелом течении; могут приводить к образованию синусовых ходов, свищей и язв в виде «шипов розы»

• широко раздвинутые петли кишечника вследствие разрастания брыжеечного жира («ползучий жир»), с утолщенными из-за отёка складками

• симптом струны и псевдосаккуляция, отражающие стриктуру/спазм и асимметричное сокращение стенки соответственно

• частичная кишечная непроходимость

• на контрольных снимках следует обращать внимание на рентгеноконтрастные желчные конкременты, оксалатные камни в почках и проявления со стороны ОДА (например, сакроилеит)

Ультразвуковое исследование

УЗИ играет ограниченную роль, но благодаря своей дешевизне, доступности и отсутствию ионизирующего излучения этот метод рассматривался в качестве первичного скринингового инструмента для оценки активности заболевания, а также для динамического наблюдения и выявления осложнений. Признаки, которые могут быть обнаружены при трансабдоминальной сонографии, включают:

• утолщение стенки тонкой кишки (>3-4 мм)

  • требует интерпретации в контексте априорной вероятности

  • пораженные петли часто несжимаемы и с трудом смещаются при давлении датчиком

• пораженные сегменты утрачивают перистальтическую активность

• утрата послойной дифференцировки стенки

  • симптом слоистости стенки кишки характерен для тонкой кишки

  • хроническая активность заболевания может приводить к отложению коллагена в стенке, что имитирует вид нормального подслизистого слоя

• гиперемия стенки кишки: шкала Лимберга

• гиперэхогенный циркулярный слой кнаружи от стенки кишки

  • представляет собой фиброзно-жировую пролиферацию, считается признаком активного воспаления

  • прерывание гипоэхогенными брыжеечными тяжами указывает на более выраженную степень воспаления

• брыжеечная лимфаденопатия: ≥3 брыжеечных лимфатических узлов увеличены >4 мм (по ширине) или >8 мм (по длине)

• свободная жидкость в брюшной полости: считается вторичной по отношению к трансмуральному воспалению

• фиброзно-жировая пролиферация и ползучий жир, визуализируемые в виде повышения эхогенности жировой клетчатки, окружающей петли кишки

При оценке с помощью импульсно-волновой допплерографии увеличение объемного кровотока по верхней брыжеечной артерии (ВБА) и снижение индекса резистентности ВБА (RI ВБА) также коррелируют с активностью заболевания. Успешное лечение может приводить к нормализации показателей при цветовом допплеровском картировании.

Осложнения также можно оценить с помощью УЗИ, при этом обычно выявляются следующие признаки:

• формирование абсцесса

  • неправильной формы гипоэхогенное скопление с вариабельным количеством внутреннего эхогенного содержимого и дистальным акустическим усилением

  • отсутствие внутреннего кровотока (при цветовом допплеровском картировании)

  • может определяться периферический кровоток при энергетической допплерографии

• формирование свища

  • линейный анэхогенный ход, распространяющийся от поражённой петли кишки к другой структуре, часто с рассеянными гиперэхогенными точечными включениями с неоднородным задним акустическим затенением (газ)

  • диаметр свищевого хода должен быть <2 см

• стеноз просвета: сегментарное утолщение стенки, отсутствие перистальтики, сужение или облитерация просвета, проксимальный сегмент расширен (>2,5 см)

КТ

КТ обычно является первичным методом визуализации у пациентов с клинической картиной острого живота, а также может использоваться для повторной оценки осложнений у пациентов с установленным диагнозом болезни Крона. КТ также позволяет получить ценную информацию о перианальных и гепатобилиарных поражениях. Характерные данные исследования включают:

• выраженное накопление контраста стенкой

• симптом жирового ореола: подслизистое отложение жира

• утолщение стенки кишки (1–2 см), которое чаще всего наблюдается в терминальном отделе подвздошной кишки (встречается у почти 83% пациентов) 

• симптом гребня: полнокровие (дилатация) прямых сосудов (vasa recta)

• тяжистость периэнтеральной жировой клетчатки

• пораженные петли кишки разделены фокально/регионарно увеличенной жировой клетчаткой (фиброзно-жировая пролиферация; «ползучий жир»)

• стриктуры с супрастенотическим расширением, но см. также раздел МРТ ниже

• свищи (фистулы)

• формирование брыжеечного/внутрибрюшного абсцесса или флегмоны (у 15–20% пациентов)

КТ-энтерография

КТ-энтерография превосходит стандартные КТ-исследования при оценке болезни Крона с поражением тонкой кишки и эквивалентна МР-энтерографии, однако ее недостатком по сравнению с последней является ионизирующее излучение. В отдельных случаях у пациентов может быть проведена КТ-энтероклиза. Данные исследования и описательные признаки при КТ-энтерографии приведены ниже в обсуждении МР-энтерографии. 

МРТ

МР-энтерография — метод визуализации первой линии при ведении пациентов с болезнью Крона. МР-энтероклиз может проводиться у отдельных пациентов.

МР-энтерография (МРЭ)

Данные исследования при болезни Крона тонкой кишки, подлежащие оценке при специализированном МРТ-исследовании, включают: 

• сегментарное повышенное накопление контраста стенкой

  • асимметрия является специфичным признаком болезни Крона

  • чаще поражает брыжеечный край петли тонкой кишки

  • слоистое: слои накопления контраста в стенке кишки

    • двухслойное: повышенное накопление контраста внутренним слоем

      • обратите внимание, что термин «повышенное накопление контраста слизистой» не рекомендуется к использованию, поскольку сама слизистая оболочка отсутствует в воспалённых сегментах кишки при болезни Крона

    • трёхслойное: повышенное накопление контраста как во внутреннем, так и в наружном слоях стенки тонкой кишки

      • чаще наблюдается при МР-энтерографии (по сравнению с КТ-энтерографией)

      • это может объясняться сочетанием интрамурального подслизистого отёка, грануляционной ткани, интрамурального отложения жира (симптом жирового гало на КТ) или фиброза

  • гомогенное или трансмуральное выраженное накопление контраста, охватывающее всю стенку тонкой кишки, менее специфично и, в зависимости от характера распределения, следует рассматривать другой дифференциальный диагноз

• DWI: ограничение диффузии визуализируется в сегментах стенки тонкой кишки с активным воспалением

• утолщение стенки: должно оцениваться в петле, адекватно растянутой жидкостью

  • незначительное 3-5 мм

  • умеренное >5-9 мм

  • выраженное >9 мм

  • обратите внимание, что фокальное утолщение >15 мм нетипично для болезни Крона и требует исключения злокачественного процесса

• интрамуральный отёк

  • лучше оценивается на МРТ в последовательностях T2 с жироподавлением или DWI с низким b-фактором

  • повышение интенсивности T2-сигнала в утолщенной стенке кишки особенно информативно при оценке острого воспаления

• стриктура: очаговое сужение просвета с непосредственно вышележащим расширением кишки ≥3 см; следует учитывать, что иногда вышележащая петля не расширена до критериев размера из-за декомпрессии через свищ / пенетрирующую форму заболевания или ограниченного поступления кишечного содержимого при наличии двух или более последовательных сегментов стриктуры

  • о высокой вероятности стриктуры следует сообщать при стойком очаговом сужении просвета на нескольких последовательностях МРТ

  • хотя их можно разделить на фиброзные и воспалительные стриктуры, большинство из них содержит компонент активного воспаления

  • следует указывать локализацию и протяженность стриктуры

  • тесная связь между стриктурами и пенетрирующей формой заболевания, поэтому выявление одного признака требует исключения другого

  • стриктура или непроходимость: при расширении вышележащих отделов >4 см рекомендуется описывать тонкокишечную непроходимость

• изъязвления: очаговый дефект на внутренней поверхности стенки тонкой кишки, ограниченный серозной оболочкой (ср. синусный тракт)

• снижение перистальтики: корональные динамические (cine) МРТ-последовательности (bSSFP) могут быть полезны в диагностике, так как в воспаленных петлях кишки часто выявляется снижение перистальтики

• формирование псевдодивертикулов (также известное как псевдосаккуляция): широкие выпячивания по противобрыжеечному краю

К брыжеечным признакам воспаления относятся:

• полнокровие прямых сосудов (vasa recta): расширенные сосуды брыжейки, связанные с воспаленной петлей кишки (симптом гребня)

• фиброзно-жировая пролиферация («ползучий жир»): гипертрофия брыжеечного жира, разделяющего петли кишки

• тромбоз брыжеечных вен, обычно прилежащих к воспаленной петле

  • острый: расширенная вена

  • хронический: суженная или прерывистая вена

• лимфаденопатия

К признакам пенетрирующей формы заболевания относятся:

• синусный ход: слепо заканчивающийся ход, распространяющийся за пределы серозной оболочки кишки  

• свищевой ход: ход, соединяющий просвет кишки с другой эпителизированной поверхностью

  • обычно визуализируется проксимальнее стриктуры тонкой кишки

  • активное воспаление присутствует практически всегда

  • сложный свищ: более одного хода, ассоциированных с угловой деформацией или подтягиванием пораженных петель 

• воспалительный инфильтрат (воспалительное объёмное образование): тяжистость брыжейки (на КТ) или повышение T2-сигнала, свидетельствующее о воспалении, но без жидкостных скоплений 

• абсцесс: скопление жидкости с периферическим накоплением контраста 

Внекишечные проявления можно по меньшей мере частично оценить при МР-энтерографии, в частности поражения гепатобилиарной системы (например, желчные камни) и сакроилеит.

Для количественной оценки степени тяжести заболевания и ответа на терапию было разработано несколько индексов, таких как магнитно-резонансный индекс активности (MaRIA) и его более поздняя, упрощенная версия (MARIAs). Для бесконтрастной энтерографии может использоваться шкала Клермона (Clermont score). 

МРТ малого таза

Перианальные проявления болезни Крона при визуализации в основном характеризуются перианальными свищами и лучше всего оцениваются с помощью специализированного протокола МРТ анального канала. Оригинальный и модифицированный индексы Ван Асше (Van Assche) могут применяться для полуколичественной оценки тяжести заболевания и оценки ответа на проводимую терапию. 

Лечение и прогноз

Лечение комплексное, так как заболевание является хроническим и протекает с рецидивами и ремиссиями. Медикаментозное лечение в целом включает индукцию ремиссии и поддерживающую терапию, включая следующие варианты:

• кортикостероиды с кишечным высвобождением (например, будесонид) или системные кортикостероиды (например, преднизолон)

• иммуномодулирующая терапия (например, тиопурины)

• небиологическая иммуносупрессивная терапия (например, метотрексат)

• биологическая иммуносупрессивная терапия

  • ингибиторы ФНО-альфа (например, инфликсимаб, адалимумаб)

  • ингибиторы интегринов (например, ведолизумаб)

  • ингибиторы ИЛ-12/ИЛ-23 (например, устекинумаб, рисанкизумаб)

  • ингибиторы JAK (например, упадацитиниб)

• полное энтеральное питание (для индукции ремиссии)

Хирургическое лечение применяется у пациентов с заболеванием, рефрактерным к медикаментозной терапии (например, при стриктурах, абсцессах, злокачественных новообразованиях), при этом около 20% пациентов требуется хирургическое вмешательство в течение 10 лет после установления диагноза.

Осложнения

• субклиническое воспаление может приводить к развитию стриктур, свищей и абсцессов

• кишечная недостаточность вследствие резекции тонкой кишки или обширного воспаления тонкой кишки

• повышенный риск многочисленных злокачественных новообразований ЖКТ и внежелудочно-кишечной локализации, включая:

  • колоректальный рак: повышение риска в 1,7 раза

  • аденокарцинома тонкой кишки: повышение риска в 20–30 раз (хотя абсолютный риск остается очень низким)

  • лимфома: повышение риска примерно в 6 раз у пациентов, принимающих тиопурины

История и этимология

Заболевание названо в честь Burrill Bernard Crohn (1884–1983), американского гастроэнтеролога, который описал данное состояние как «регионарный илеит» в своей фундаментальной статье 1932 года. Однако первое точное описание (но см. ниже) было сделано почти за двадцать лет до этого сэром Sir Thomas Kennedy Dalziel (1861–1924), шотландским хирургом, в 1913 году.  

Antoni Leśniowski (1867–1940), польский хирург, в 1904 году описал патологию тонкой кишки в небольшой серии из четырех пациентов, имевшую сходство с болезнью Крона, хотя до сих пор остается спорным, действительно ли это была болезнь Крона. По крайней мере у одного из пациентов, вероятно, был туберкулез подвздошной кишки. Тем не менее, польские врачи и журналы обычно называют это состояние болезнью Леснёвского — Крона.

Дифференциальный диагноз

• язвенный колит

  • также может вызывать ретроградный илеит

  • см.: болезнь Крона в сравнении с язвенным колитом

• инфекционный энтерит/колит

• микроскопический колит

• туберкулёз кишечника

• болезнь Бехчета

• НПВП-ассоциированная энтеропатия