Перианальный свищ

Перианальный свищ (или анальный свищ) — это наличие свищевого хода через/между/рядом с анальными сфинктерами, как правило, воспалительного генеза.

Эпидемиология

Заболеваемость оценивается примерно в 1:10 000 с преобладанием у мужчин в соотношении 2–4:1.

Клиническая картина

Симптомы вариабельны и включают боль в области заднего прохода, тенезмы, зуд и сепсис.

Патология

Наиболее общепринятой патофизиологической моделью является криптогландулярная гипотеза, согласно которой обструкция глубоких подслизистых желез приводит к инфицированию и формированию абсцесса в межсфинктерном пространстве, который затем дренируется книзу между сфинктерами, открываясь на поверхности кожи, или, реже, прорывается через внутренний и наружный сфинктеры в седалищно-прямокишечное пространство, а затем на поверхность кожи.

Транссфинктерные свищи являются вторичными по отношению к седалищно-прямокишечным абсцессам с последующим распространением хода через наружный сфинктер. Межсфинктерные свищи возникают вследствие перианальных абсцессов. Супрасфинктерные свищи развиваются вследствие супралеваторных абсцессов.

Ассоциированные состояния

• спонтанные

  • Болезнь Крона

    • неясно, является ли язвенный колит фактором риска развития перианального поражения

  • дивертикулит: хотя и является частой причиной кишечных свищей, кожные свищи, особенно в перианальную область, встречаются редко

  • другие инфекции кишечника или органов малого таза

  • туберкулёз

• ятрогенные причины: послеоперационные осложнения

  • после ультранизкой передней резекции

  • гистерэктомия

  • после лучевой терапии органов малого таза

• роды

• злокачественные опухоли органов малого таза

Локализация

Правило Гудсолла исторически использовалось для прогнозирования направления свищевого хода и расположения внутреннего отверстия. Оно гласит, что положение внутреннего отверстия свища зависит от расположения свища относительно «анального циферблата» (т. е. когда пациент находится в литотомическом положении: спереди — 12 часов, сзади — 6 часов) и поперечной анальной линии (линии, проведенной от 9 до 3 часов):

• если наружное отверстие расположено кпереди от поперечной анальной линии, свищевой ход будет прямым радиальным (как правило, простым)

• если наружное отверстие расположено кзади от поперечной анальной линии, свищевой ход будет извитым (и часто более сложным), открывающимся сзади по средней линии (на 6 часах)

• исключением из этого правила являются наружные отверстия, расположенные кпереди от поперечной анальной линии на расстоянии >3 см от края ануса, поскольку большинство из них берут начало в виде первичного или вторичного хода от задней средней линии, что соответствует перенесенному подковообразному абсцессу

• точность правила Гудсолла остается предметом дискуссий: согласно некоторым исследованиям, прогностическая точность для задних свищей достигает 75%, тогда как для передних свищей она значительно ниже

Классификации

Хирургическая классификация

Классификация Паркса стала наиболее широко используемой хирургической классификацией, выделяющей четыре типа свищей. Ход свища и его взаимоотношение с анальными сфинктерами описываются в корональной плоскости:

• интерсфинктерный (~70%): свищ проходит через межсфинктерное пространство и не пересекает наружный сфинктер

• транссфинктерный (25%): свищ идет из межсфинктерного пространства, проходит через наружный сфинктер и выходит в седалищно-прямокишечную ямку

• супрасфинктерный (5%): свищ идет кверху в межсфинктерное пространство и над верхним краем лобково-прямокишечной мышцы, затем спускается через подвздошно-копчиковую мышцу в седалищно-прямокишечную ямку и далее к коже

• экстрасфинктерный (1%): свищ идет от кожи промежности через седалищно-прямокишечную ямку и комплекс мышцы, поднимающей задний проход, в прямую кишку (т. е. расположен кнаружи от наружного анального сфинктера)

Рентгенологическая классификация

Рентгенологами была разработана другая система градации перианальных свищей, основанная на анатомических ориентирах в аксиальной плоскости и учитывающая наличие абсцессов и вторичных затеков, получившая название классификация St James’s University Hospital:

• 1-я степень: простой линейный межсфинктерный свищ

• 2 степень: межсфинктерный с абсцессом или вторичным ходом

• 3 степень: транссфинктерный

• 4 степень: транссфинктерный с абсцессом или вторичным ходом в седалищно-прямокишечной ямке

• 5 степень: супралеваторное и транслеваторное распространение

Рентгенологические признаки

Фистулография

Фистулография — это традиционный рентгенологический метод, используемый для определения анатомии свищей, однако он ненадежен и труден в интерпретации.

При фистулографии наружное отверстие катетеризируют тонкой канюлей и вводят водорастворимое контрастное вещество для визуализации свищевого хода. 

Метод имеет два основных недостатка:

• трудность оценки вторичных затеков из-за недостаточного заполнения контрастным веществом

• невозможность визуализировать анальные сфинктеры и определить их взаимоотношение со свищом

Ультразвуковое исследование

Преимущества УЗИ перед МРТ включают его широкую доступность и более низкую стоимость. Для оценки перианальных свищей, как криптогландулярных, так и ассоциированных с болезнью Крона, применяются три метода ультразвукового исследования:

• эндоанальное УЗИ (EAUS)

• трансвагинальное УЗИ (TVUS)

• трансперинеальное УЗИ (TPUS)

Они также могут применяться в комбинации. Введение перекиси водорода в свищевой ход делает его гиперэхогенным, что облегчает его дифференциацию. Допплерография может продемонстрировать гиперемию при активной болезни Крона.

Эндоанальное ультразвуковое исследование считается менее чувствительным, чем эндоанальная МРТ, при глубоких супралеваторных процессах.

МРТ

МРТ является методом выбора. См. протокол МРТ малого таза для оценки свища анального канала.

Активные свищевые ходы обычно:

• T1: изоинтенсивный сигналу от мышц

• T2: высокий сигнал по сравнению с жировой тканью

Старые, зажившие свищи обычно демонстрируют низкий сигнал на T1 и T2 без накопления контраста, что отражает фиброз.

Протокол описания

• выявление первичного свищевого хода и оценка его активности:

  • активный ход имеет высокий сигнал на T2 и демонстрирует интенсивное накопление контраста

  • хронические ходы имеют низкий сигнал как на T1-, так и на T2-ВИ и не демонстрируют накопление контраста

• локализация (справа/слева) и ход

• взаимоотношение со сфинктерным комплексом

  • классификация Паркса: транссфинктерный, интерсфинктерный, супрасфинктерный или экстрасфинктерный

• расстояние от внутреннего дефекта слизистой оболочки до перианальной кожи на корональных изображениях

• положение внутреннего отверстия на слизистой оболочке на аксиальных изображениях

  • используйте «анальный циферблат»: спереди = 12 часов

• определение вторичных свищевых ходов и локализации любых полостей абсцессов во избежание неэффективности лечения и рецидива

• краниальное распространение выше мышцы, поднимающей задний проход

Лечение и прогноз

Большинство перианальных свищей, ассоциированных с болезнью Крона, не заживают спонтанно и требуют хирургического лечения, обычно включающего ревизию под анестезией и дренирование сетоном, перевязку межсфинктерного свищевого хода или пластику перемещённым лоскутом. Дополнение хирургического вмешательства терапией антителами к фактору некроза опухоли (ФНО) или аллогенными мезенхимальными стволовыми клетками (вводимыми вдоль хода свища) может обеспечить дополнительные преимущества.

Злокачественная трансформация, исходящая из перианального свища или ассоциированная с ним при болезни Крона, встречается крайне редко (частота <0,5%), при этом аденокарцинома наблюдается чаще, чем плоскоклеточный рак.

История и этимология

В переводе с латинского fistula означает «трубка» или «труба».

Дифференциальный диагноз

• перианальный абсцесс

• пилонидальный синус