Дивертикулит толстой кишки

Дивертикулит толстой кишки (множественное число: diverticulitides) — это осложнение дивертикулеза толстой кишки и один из вариантов клинической картины дивертикулярной болезни. Их дифференциация имеет принципиальное значение, поскольку неосложненный дивертикулез в основном протекает бессимптомно, тогда как острый дивертикулит представляет собой потенциально жизнеугрожающее заболевание.

При лучевой диагностике неосложненный дивертикулит характеризуется фокальной тяжистостью жировой клетчатки, прилежащей к дивертикулу толстой кишки, чаще всего в сигмовидной кишке, при отсутствии перечисленных ниже возможных осложнений заболевания. Может присутствовать небольшое количество экстралюминальной жидкости и мелких пузырьков газа. 

Эпидемиология

Дивертикулит является осложнением дивертикулеза, поэтому демографические характеристики заболевания схожи, при этом наибольшему риску подвержены пациенты пожилого возраста. У 4% лиц с дивертикулезом в дальнейшем развивается дивертикулит.

Клиническая картина

Симптомы дивертикулита толстой кишки обычно начинаются в левой подвздошной ямке с постоянной боли и сопутствующей болезненности при пальпации. Боль сопровождается лихорадкой, лейкоцитозом и изменением характера стула. Также может пальпироваться объёмное образование с нечёткими контурами, представляющее собой воспалительную флегмону. Только клинической оценки может быть недостаточно для первичной диагностики дивертикулита, а для окончательного диагноза необходимы рентгенологические признаки воспаления.

По мере прогрессирования заболевания и его генерализации (III и IV стадии — см. классификацию острого дивертикулита по Hinchey) клинические признаки и симптомы также распространяются и становятся неотличимыми от других причин разлитого перитонита.

Колоноскопия обычно не проводится в острый период дивертикулита. Ее выполняют только через 6–8 недель после купирования симптомов для исключения рака толстой кишки. Это обусловлено тем, что у пациентов с диагнозом острого дивертикулита 1-летний риск выявления рака толстой кишки, по данным литературы, варьирует от 1,6% до 2,7%.

Патология

Считается, что в развитии дивертикулов толстой кишки играют роль изменения кишечной стенки, повышенное внутрипросветное давление и недостаток пищевых волокон в рационе. Сигмовидная кишка характеризуется наиболее высоким внутрипросветным давлением и наименьшим просветом, поэтому она является наиболее частой локализацией формирования дивертикулов. Дивертикулит возникает в результате обструкции шейки дивертикула с последующим развитием воспаления, перфорации и инфекционного процесса. Ранние изменения в виде локальной воспалительной флегмоны могут в дальнейшем прогрессировать с формированием абсцесса и генерализованного перитонита.

Рентгенологические признаки

Хотя КТ является методом выбора для диагностики и стадирования дивертикулита толстой кишки с чувствительностью 94% и специфичностью 99%, прицельное ультразвуковое исследование также позволяет с высокой уверенностью верифицировать данное состояние.

Ультразвуковое исследование  

• дивертикулы определяются как яркие (гиперэхогенные) выпячивания стенки кишки (также называемые яркими «ушками» кишки), дающие акустическую тень различной степени выраженности из-за наличия газа или плотных каловых масс

• эхогенная несжимаемая жировая клетчатка, указывающая на воспалительный процесс в окружающих жировых пространствах

• утолщенная кишечная стенка (>4 мм)

• наличие осумкованных скоплений указывает на абсцесс и, следовательно, на осложненный дивертикулит, требующий дальнейшей оценки по КТ

КТ

• периколическая тяжистость клетчатки, часто непропорционально выраженная по сравнению со степенью утолщения кишечной стенки

• расширенные брыжеечные сосуды («симптом сороконожки»)

• сегментарное утолщение кишечной стенки

• накопление контраста стенкой ободочной кишки: обычно определяются внутренний и наружный слои с высоким ослаблением и толстый средний слой с низким ослаблением

• интенсивное накопление контраста стенкой дивертикула

• округлые контуры дивертикула при отсутствии перфорации

• дивертикул может содержать копролит, каловые массы, газ или жидкость

• перфорация дивертикула

  • экстравазация газа и жидкости в полость малого таза и брюшную полость

  • может определяться цепочка пузырьков газа, идущая от места перфорации

• формирование абсцесса (выявляется вплоть до 30% случаев): может содержать жидкость, газ или оба компонента

• формирование свища (обычно хроническое осложнение, хронический свищевой дивертикулит)

  • прямая визуализация свищевого хода

  • газ в мочевом пузыре является косвенным признаком толстокишечно-пузырного свища

Лечение и прогноз

Лечение зависит от множества факторов, особенно от сопутствующих заболеваний пациента и стадии заболевания.

При локализованном процессе (I и II стадии) обычно достаточно консервативного лечения с внутривенным введением антибиотиков и регидратацией. Если первый приступ дивертикулита успешно купирован без хирургического вмешательства, у большинства пациентов повторные эпизоды не возникают (66–75%). Однако у некоторых пациентов наблюдаются множественные повторные приступы, требующие хирургического лечения.

При больших размерах абсцесса может быть эффективно чрескожное дренирование под контролем КТ или УЗИ (успешно в 70–90% случаев).

III и IV стадии заболевания требуют экстренного хирургического вмешательства.

Осложнения

К известным осложнениям относятся _.

• формирование абсцесса

  • чаще всего периколического и редко с интрамуральной локализацией

• формирование свища

  • мочевой пузырь: коловезикальный свищ

  • влагалище: коловагинальный свищ

  • кишечник: толстокишечно-тонкокишечный свищ или толсто-толстокишечный свищ

  • матка: толстокишечно-маточный свищ

  • кожа: толстокишечно-кожный свищ

  • семенные пузырьки: толстокишечно-везикулярный свищ

• тонкокишечная непроходимость вследствие спаечного процесса или отёка стенки кишки

• перфорация, приводящая к пневмоперитонеуму, перитониту и сепсису

• кровотечение из нижних отделов ЖКТ

• пилефлебит ветвей воротной вены

• формирование вторичных абсцессов

  • печень (наиболее частая локализация)

  • тубоовариальный абсцесс

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение является методом выбора у пациентов:

• с прогрессированием до III или IV стадии по Hinchey

• при неэффективности консервативной терапии

• у которых невозможно исключить карциному

• с повторными (≥2) эпизодами в течение жизни

• при формировании свищей

Варианты хирургического вмешательства зависят от того, является ли операция плановой или экстренной, а также от качества подготовки кишечника. При плановом вмешательстве целью является выполнение одноэтапной сегментарной резекции ободочной кишки (обычно сигмоидэктомии) с формированием первичного анастомоза «конец в конец». В экстренных случаях выполняется либо интраоперационный лаваж с формированием первичного анастомоза, либо двухэтапное вмешательство. Двухэтапное вмешательство включает операцию Гартмана с выведением концевой колостомы и ушиванием культи прямой кишки с последующим восстановлением непрерывности кишки вторым этапом. Летальность при этом составляет менее 5%.

Дифференциальный диагноз

В круг дифференциального диагноза по данным лучевых методов обычно входят:

• колоректальный рак

  • менее выраженные воспалительные изменения

  • обычно более короткий сегмент

  • прилежащие лимфатические узлы любого размера, а также лимфатические узлы >10 мм свидетельствуют в пользу колоректального рака

  • может вызывать обструкцию

• острый аппендицит (при правостороннем поражении)

  • пациенты более молодого возраста

• аппендажит

• ишемический колит

• псевдомембранозный колит

  • утолщение стенки кишки выражено сильнее, чем тяжистость окружающей клетчатки

• воспалительные заболевания кишечника

  • утолщение стенки кишки выражено сильнее, чем тяжистость окружающей клетчатки

• тубоовариальный абсцесс