Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяется как кровотечение, возникающее дистальнее связки Трейтца (т. е. из тощей кишки, подвздошной кишки, ободочной кишки, прямой кишки или заднего прохода) и проявляющееся гематохезией (ярко-красная кровь/сгустки или бордовый стул) либо меленой.

Эпидемиология

Частота кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта составляет лишь одну пятую от кровотечений из верхних отделов ЖКТ и оценивается примерно в 24 случая на 100 000 взрослого населения в год. У мужчин и пожилых пациентов, как правило, наблюдается более тяжелое течение кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

Факторы риска

Факторы риска включают:

• лекарственные препараты (например, НПВП, варфарин)

• недавно проведённая колоноскопия с полипэктомией (постполипэктомическое кровотечение)

• предшествующая лучевая терапия органов брюшной полости/малого таза (лучевой проктит/колит)

• предшествующие операции

• употребление алкоголя в анамнезе или хронические заболевания печени

• наличие в анамнезе аневризмы брюшной аорты с хирургической коррекцией или без неё (вызывающей аорто-кишечный свищ)

Клиническая картина

Острое кровотечение определяется как кровотечение длительностью <3 дней, приводящее к нестабильности показателей жизненно важных функций, анемии и/или необходимости в переливании крови.

Хроническое кровотечение определяется как медленная кровопотеря в течение нескольких дней или более длительного времени, проявляющаяся скрытой кровью в кале, периодической меленой или скудной гематохезией.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ обычно носит хронический характер и в большинстве случаев прекращается спонтанно (80%).

Патология

Этиология

Хотя кровотечение из нижних отделов ЖКТ может возникать в любом возрасте, для разных возрастных групп характерны определенные патологические процессы, и знание этих особенностей помогает оптимизировать план диагностического обследования:

• подростки и лица молодого возраста

  • воспалительные заболевания кишечника

  • полипы

  • дивертикул Меккеля

  • геморрагические диатезы

• лица пожилого возраста

  • дивертикулы толстой кишки (~40%)

  • ангиодисплазия (~25%)

  • колоректальный рак (~12,5%)

  • полипы (~7,5%)

  • травма прямой кишки/трещина/геморрой (~7,5%)

  • кровотечение из верхних отделов ЖКТ (например, язвенная болезнь)

  • антикоагулянтная терапия

См. статью: кровотечение из нижних отделов ЖКТ (дифференциальный диагноз).

Локализация

Большинство кровотечений из тонкой кишки возникает в тощей кишке (69%), но также может быть диффузным или мультифокальным/мультисегментарным.

Рентгенологические признаки

Колоноскопия является методом первой линии как для диагностики, так и для лечебных манипуляций. КТ-ангиография (КТА), радионуклидные исследования и ангиография могут применяться для оценки кровотечений из нижних отделов ЖКТ, однако обладают ограниченной чувствительностью при интермиттирующем или медленном кровотечении. Ниже приведены расчетные минимальные скорости кровопотери, выявляемые каждым из методов:

• ядерная медицина: ≤0.1 mL/min

  • сцинтиграфия с серным коллоидом (SC), меченным Tc-99m: выявляется 0.05-0.1 mL/min

  • сцинтиграфия с эритроцитами, меченными Tc-99m (менее чувствительна, чем Tc-99m SC): ≥0.2 mL/min

• КТ-ангиография: ≥0.35 mL/min

• ангиография: ≥0.5 mL/min

КТА и сцинтиграфия с эритроцитами, меченными Tc-99m, имеют одинаковую частоту выявления кровотечений из нижних отделов ЖКТ (около 40% в одной из серий наблюдений), однако КТА демонстрирует более высокую точность локализации.

КТ

При бесконтрастной КТ кровоизлияние может визуализироваться в виде циркулярного утолщения кишечной стенки.

КТА представляет собой относительно неинвазивный и эффективный способ локализации источника кровотечения, особенно у пациентов с продолжающимся кровотечением. Экстравазация контрастного вещества в артериальную фазу с последующим его скоплением в соответствующей области в портально-венозную фазу подтверждает активное кровоизлияние.Продолжение следует.

Исследования, оценивавшие применение КТА для локализации желудочно-кишечного кровоизлияния, сообщают о чувствительности около 90% при активном кровотечении, при этом частота выявления резко снижается примерно до 45% при интермиттирующем кровотечении.

Радионуклидная диагностика

Эритроциты метят технецием-99m, после чего выполняется серийная сцинтиграфия (также известная как сцинтиграфия с эритроцитами, меченными Tc-99m, или сканирование с мечеными эритроцитами) для выявления очаговых скоплений радиоактивного материала. Исследование может быть выполнено относительно быстро и помогает определить общую зону активного кровотечения для последующего проведения эндоскопии, ангиографии или хирургического вмешательства.

Ложноположительный результат может возникать вследствие быстрого пассажа крови по просвету, из-за чего меченая кровь определяется в ободочной кишке, несмотря на то, что источник кровотечения располагался в более проксимальном отделе ЖКТ.

Ангиография

У гемодинамически стабильных пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ и отсутствием продолжающегося выделения свежей крови из прямой кишки в качестве метода исследования первой линии рекомендуется сцинтиграфия с эритроцитами, меченными Tc-99m. Катетерная ангиография рекомендуется пациентам со временем до положительного результата (TTP) 9 минут или менее. Если TTP превышает 9 минут, вероятность выявления источника кровотечения при ангиографии крайне мала.

Ангиография предоставляет возможность проведения лечебного вмешательства непосредственно в момент диагностики. Однако скорость кровотечения должна составлять ≥0,5 мл/мин для выявления экстравазации в просвет кишечника, что значительно выше, чем в ядерной медицине. Кроме того, некоторые факторы со стороны пациента (например, аллергия на контрастное вещество, острая/хроническая болезнь почек) являются потенциальными противопоказаниями к ангиографии.

Лечение и прогноз

Методы лечения желудочно-кишечных кровотечений варьируют от консервативной тактики с наблюдением и поддерживающей терапией, малоинвазивных вмешательств, таких как ангиография и селективная эмболизация, эндоскопического лечения с клипированием, коагуляцией или инъекциями, до хирургической резекции.

См. также

• кровотечение из верхних отделов ЖКТ