Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяется как кровотечение, локализующееся проксимальнее связки Трейтца.

Эпидемиология

Заболеваемость острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ составляет ~100 на 100 000 взрослых в год. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ встречаются у мужчин в два раза чаще, чем у женщин, а их распространенность увеличивается с возрастом. Демографические характеристики пациентов зависят от основной этиологии (см. ниже).

Клиническая картина

Классически проявляется рвотой с кровью (гематемезисом) и/или меленой. Хотя рвота с кровью и мелена указывают на более проксимальный источник, у 15% пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ наблюдается гематохезия (выделение неизмененной крови из прямой кишки). Медленное кровотечение может приводить к железодефицитной анемии.

Кроме того, следует предположить варикозный источник кровотечения при наличии в анамнезе заболеваний печени, цирроза или злоупотребления алкоголем, рвоты кровью или гематохезии, а также если при осмотре выявляются стигмы хронических заболеваний печени.

Патология

Этиология

• язвенная болезнь (ЯБ) (>60% )

• варикозно расширенные вены (~20% )

• гастрит/эзофагит/дуоденит

• опухоль, например рак пищевода или рак желудка, GIST

• разрыв Меллори — Вейсса

• сосудистые аномалии

  • сосудистая эктазия: сосудистая эктазия антрального отдела желудка

  • ангиодисплазия

  • очаг Дьелафуа

  • сосудистые мальформации

• аортодуоденальный свищ

• ятрогенные причины

Факторы риска

Факторы риска включают:

• лекарственные препараты, например варфарин, НПВП, аспирин, СИОЗС, кортикостероиды

• кровотечение из верхних отделов ЖКТ в анамнезе

• операции на органах брюшной полости в анамнезе

• хронические заболевания почек или печени

Рентгенологические признаки

Эндоскопия верхних отделов ЖКТ является методом первой линии и позволяет остановить кровотечение с использованием различных эндоскопических методик.

КТ

Использование КТ в качестве метода «следующего шага» имеет определенную ценность для выявления источника кровотечения в ЖКТ после отрицательной или безуспешной эндоскопии в острой ситуации.

Острая ситуация

Визуализацию в артериальную фазу лучше всего выполнять при продолжающемся активном остром кровотечении. Данные исследования на КТ включают экстравазацию контрастного вещества, определяемую как очаговая зона высокого ослабления в просвете кишки, что соответствует точке кровотечения.

Сначала следует выполнить бесконтрастное сканирование, чтобы исключить любые ложноположительные результаты при оценке артериальной фазы.

Другие данные исследования связаны с конкретной первопричиной, такой как опухоли, воспалительные заболевания кишечника, ишемический колит и сосудистые аномалии.

Хроническое или скрытое кровотечение

Активное кровотечение визуализироваться не будет, и цель исследования состоит в диагностике причины кровотечения, а не в выявлении самого факта кровотечения.

ДСА

Ангиография и эмболизация применяются в рефрактерных случаях и, как правило, предпочтительнее хирургического вмешательства. 85% кровотечений из верхних отделов ЖКТ происходят из бассейна левой желудочной артерии. Экстравазация контрастного вещества за пределы сосудистого русла указывает на источник активного кровотечения и может иметь линейный вид (симптом псевдовены) или вид пятна.

Эмболизация сосудов верхних отделов ЖКТ хорошо переносится благодаря богатому коллатеральному кровоснабжению. У пациентов с массивным кровотечением, если при ангиографии источник активного кровотечения не выявлен, но кровотечение из верхних отделов ЖКТ подтверждено при эндоскопии или по назогастральному аспирату, иногда выполняется профилактическая эмболизация левой желудочной артерии.

При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки в случае отсутствия активной экстравазации и высокой вероятности ухудшения состояния пациента рекомендуется эмпирическая эмболизация бассейна гастродуоденальной артерии для предотвращения жизнеугрожающих осложнений.

Радионуклидная диагностика

Сцинтиграфия (сцинтиграфия с эритроцитами, меченными Tc-99m) является наиболее чувствительным методом выявления скрытого кровотечения из ЖКТ. Однако она часто не позволяет точно локализовать источник или точное место кровотечения.

Лечение и прогноз

Шкала Глазго — Блэтчфорда часто используется для оценки необходимости экстренного вмешательства у пациентов.

При остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ и гемодинамической нестабильности приоритетами являются экстренное обеспечение сосудистого доступа для реанимационных мероприятий и проведение эндоскопии верхних отделов ЖКТ в качестве диагностической и лечебной меры.

Несмотря на успехи в терапии, госпитальная летальность остается высокой (13%), а рецидивы кровотечения встречаются часто (15%).

См. также

• кровотечение из нижних отделов ЖКТ (LGIB)

• кровотечение из нижних отделов ЖКТ — дифференциальный диагноз