Язвенная болезнь

Язвенная болезнь (ЯБ)< включает в себя ряд патологических состояний, объединенных наличием изъязвления слизистой оболочки вследствие воздействия соляной кислоты желудочного сока. С момента признания Helicobacter pylori частым этиологическим фактором и разработки мощных антисекреторных препаратов язвенная болезнь стала встречаться сравнительно редко в популяциях западных стран. 

Эпидемиология

В целом язвенная болезнь чаще встречается у мужчин (М:Ж 3:1) и обычно среди населения старшего возраста. 

Факторы риска

Факторы риска включают:

• инфекция Helicobacter pylori

• НПВП

• кортикостероиды

• тяжелый физиологический стресс/заболевание (например, госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии)

• Синдром Золлингера — Эллисона

• гиперкальциемия

Большинство случаев обусловлено инфекцией Helicobacter pylori. Это можно подтвердить с помощью биопсии, полученной при эндоскопии, и уреазного дыхательного теста; комбинация этих двух методов обеспечивает уровень выявления, близкий к 100%. 

Клиническая картина

Как правило, пациенты предъявляют жалобы на боль и дискомфорт в верхних отделах живота, локализующиеся в эпигастрии и носящие «грызущий» характер. Классически они облегчаются приемом пищи или антацидов. 

Клиническая картина также может быть обусловлена одним из ряда осложнений, включая:

• кровотечение из верхних отделов ЖКТ

  • наиболее частое осложнение, развивающееся у 14% пациентов с язвенной болезнью

  • наиболее частая причина кровотечений из верхних отделов ЖКТ

  • вариабельная клиническая картина

    • случайная находка: положительный анализ кала на скрытую кровь

    • острая клиническая картина: 

      • мелена/гематохезия (20%)

      • кровавая рвота (30%)

      • как мелена, так и рвота кровью (50%)

• перфорация

  • встречается у приблизительно 6% пациентов с язвенной болезнью

  • разлитая острая боль в животе, перитонизм и шок

  • боль может иррадиировать в правое плечо и спину

  • боль может преимущественно локализоваться в правой подвздошной ямке (синдром Валентино)

• пенетрация

  • распространение в соседний орган

  • сопровождается значительным усилением боли в животе

• обструкция выходного отдела желудка

  • встречается редко, лишь у ~1% пациентов с язвенной болезнью

Патология

Пептическое изъязвление представляет собой общий конечный результат множества процессов, приводящих к нарушению нормального баланса между выработкой соляной кислоты в желудке и защитными механизмами слизистой оболочки. Независимо от основной причины, воздействие кислоты сначала приводит к воспалению, затем к поверхностным эрозиям и, в конечном итоге, к истинному изъязвлению. 

Heliocobacter pylori, спиралевидная грамотрицательная бактерия, признана ведущей причиной язвообразования в двенадцатиперстной кишке. 

Рентгенологические признаки

Хотя исторически рентгеноскопия с барием являлась основой обследования при подозрении на пептическую язву, в большинстве центров эндоскопия практически полностью заменила рентгеноскопию желудка с бариевой взвесью. Многие молодые рентгенологи и ординаторы редко или вообще никогда не выполняли полноценное диагностическое исследование с бариевой взвесью, и «искусство» проведения этого исследования постепенно утрачивается. 

В неотложных ситуациях КТ является методом выбора для оценки состояния пациента с острой болью в животе, а в некоторых случаях может позволить выявить источник кровотечения еще до проведения эндоскопии. 

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенография брюшной полости играет незначительную роль при неясной/хронической боли в верхних отделах живота и имеет очень низкую диагностическую ценность. 

В неотложных ситуациях рентгенография органов грудной клетки в вертикальном положении имеет неоценимое значение, поскольку она не только часто позволяет с уверенностью диагностировать пневмоперитонеум, но и предоставляет лечащим врачам важную информацию об общем состоянии пациента (например, кардиомегалия, аспирационная пневмония, метастазы в лёгких). 

Рентгеноскопия

Рентгенологическое исследование желудка с барием проводится с использованием жидкого бария и шипучего вещества для раздувания желудка газом и получения изображения в условиях «двойного контрастирования». 

Признаки изъязвления включают: 

• скопление бария, заполняющее кратер (нишу) язвы

  • 85% округлые; 15% линейные

  • 10–15% язв множественные

  • постбульбарные язвы должны вызывать подозрение на синдром Золлингера — Эллисона, особенно если язвы множественные, а складки желудка утолщены

• отёчный венчик набухшей слизистой оболочки (следует отличать от валикообразных краёв злокачественной язвы)

• складки слизистой оболочки, радиально расходящиеся от язвы

Для более подробной информации см. оценка язвы желудка (исследование с барием).

КТ

Оптимальная методика и данные исследования зависят от клинической картины.

Перфорация обычно является однозначным диагнозом, часто сопровождающимся выраженным пневмоперитонеумом. Место перфорации иногда визуализируется как участок нарушения целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Выявление кровоизлияния может представлять трудности и требует проведения многофазного сканирования без положительного перорального контрастного вещества (обычно выполняются бесконтрастная, артериальная и отсроченная фазы) и наличия активного кровотечения. Может определяться экстравазация и затекание/скопление контрастного вещества в просвет кишки. 

Лечение и прогноз

Лечение зависит от клинической картины. Исторически экстренное хирургическое вмешательство при пептических язвах не было редкостью, однако открытие H. pylori и последовавшая за этим революция в лечении данного состояния привели к тому, что хирургическое вмешательство в настоящее время редко применяется в качестве терапии первой линии.

Диспепсические симптомы

Когда диспепсические симптомы приводят к выявлению изъязвления верхних отделов желудочно-кишечного тракта (обычно с помощью эндоскопии), пациентам, как правило, назначают препараты, снижающие кислотность, и проводят анализ на Helicobacter pylori, которую в случае обнаружения эрадицируют. Это важно не только для предотвращения рецидива пептической язвы и рефлюкс-эзофагита, но и потому, что она ассоциирована с рядом злокачественных опухолей, включая B-клеточную лимфому и аденокарциному желудка.  

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Острая клиническая картина с кровотечением из верхних отделов ЖКТ требует безотлагательных реанимационных мероприятий, особенно учитывая, что эта группа пациентов часто относительно ослаблена, а гипотензия/шок могут привести к другим медицинским последствиям (например, к инфаркту миокарда, ишемии кишечника). 

В большинстве случаев затем выполняется экстренная эндоскопия не только для выявления источника кровотечения, но и для возможного его устранения. Методы лечения включают: 

• термокоагуляция/электрокоагуляция

• инъекции

  • вазоконстрикторы (например, эпинефрин/адреналин)

  • склерозирующие препараты (например, спирт)

  • коагулянты (например, тромбин/фибрин)

• механические методы

  • гемоклипсы

  • лигирование кольцами

  • эндопетля

Перфорация

Перфорация является неотложным хирургическим состоянием, и у подавляющего большинства пациентов выполняются лапаротомия и ушивание перфорации.