Мезентериальная ишемия

Мезентериальная ишемия, также часто называемая ишемией кишечника, представляет собой нарушение кровоснабжения кишечника и его брыжейки, которое в острой форме сопровождается очень высокой летальностью при отсутствии своевременного лечения. Мезентериальная ишемия по этиологии значительно чаще бывает острой, чем хронической. Данная статья посвящена острой мезентериальной ишемии.

Клиническая картина

Клиническая картина может варьировать в зависимости от основной причины. Сильная боль в животе, несоразмерная данным исследования и плохо поддающаяся обезболиванию, является классическим проявлением острой мезентериальной ишемии.

Патология

Степень тяжести ишемии кишечника варьирует от легкой (как правило, преходящие поверхностные изменения слизистой оболочки кишечника) до более опасного и потенциально жизнеугрожающего трансмурального некроза стенки кишки. Если ишемия достаточно выражена и не купирована своевременно, обычно наблюдается предсказуемая последовательность событий:

1. некроз стенки кишки

2. транслокация и пролиферация бактерий просвета кишки интрамурально с выделением газа непосредственно в стенку (пневматоз кишечника)

3. газ распространяется по брыжеечным сосудам в воротную вену (газ в воротной вене)

4. сепсис и/или перфорация кишечника

5. летальный исход

Этиология

Мезентериальная ишемия может быть разделена на основные группы в зависимости от этиологии:

• острая мезентериальная ишемия (95% случаев)

  • окклюзионная артериальная мезентериальная ишемия (60–85% случаев)

    • эмболическая острая мезентериальная ишемия (EAMI)

    • тромботическая острая мезентериальная ишемия (TAMI)

  • неокклюзионная мезентериальная ишемия (NOMI) (15–30% случаев)

  • веноокклюзионная мезентериальная ишемия / острая венозная мезентериальная ишемия (VAMI) (5-15% случаев)

  • смешанная: например, странгуляционная кишечная непроходимость

• хроническая мезентериальная ишемия (5%)

Локализация

Иногда целесообразно рассматривать мезентериальную ишемию с точки зрения локализации:

• ишемия тонкой кишки

• ишемия толстой кишки (ишемический колит)

Рентгенологические признаки

Хотя исторически катетерная ангиография являлась золотым стандартом визуализации при подозрении на ишемию кишечника, КТ заменила её благодаря возможности объёмной (волюметрической) оценки всей брюшной полости в различные сосудистые фазы, например, артериальную, портально-венозную, отсроченную. Она также обладает дополнительным преимуществом, позволяя диагностировать альтернативные причины острой боли в животе. Таким образом, КТ в настоящее время является методом выбора для пациентов с подозрением на ишемию кишечника.

КТ

Методика

У стабильных пациентов КТ органов брюшной полости и малого таза следует выполнять с внутривенным контрастным веществом и нейтральным просветным контрастным веществом (например, водой) для адекватной оценки толщины стенки кишки и накопления контраста. Применение перорального контрастного вещества может быть затруднено у нестабильных пациентов из-за плохой переносимости перорального приёма или отсутствия перистальтики кишечника для продвижения контрастного вещества по ЖКТ.

В идеале следует избегать применения положительного перорального контрастного вещества для лучшей оценки накопления контраста стенкой. Введение положительного ректального контрастного вещества может помочь определить утолщение стенки толстой кишки, но более информативно при поражении дистальных отделов ободочной кишки (нижняя брыжеечная артерия) — см. ишемический колит.

Обычно получают несколько фаз контрастирования:

1. нативная фаза: для выявления кальцинаций, тромбов в сосудах и кровотечения в просвет кишки; однако некоторые исследования показывают, что эта фаза не является обязательной для диагностики острой мезентериальной ишемии

2. артериальная фаза: например, запускается при достижении в брюшной аорте >100 HU

3. портально-венозная фаза: например, через 30 секунд после выполнения артериальной фазы

Данные исследования

Лучевые признаки могут варьировать в зависимости от длительности течения и этиологии, поэтому они рассматриваются отдельно в приведенных выше статьях. Однако некоторые признаки характерны для большинства запущенных острых случаев и являются следствием некроза стенки кишки и перфорации: пневматоз кишечника: газ в стенке кишки; газ в воротной вене: газ в воротной вене или в брыжеечной вене, который можно дифференцировать от пневмобилии, так как газ обычно достигает периферии печени, тогда как при пневмобилии он обычно не доходит примерно на 2 см до наружного края печени и более сгруппирован в области ворот; пневмоперитонеум: газ в брюшной полости вследствие перфорации кишки; подслизистое кровоизлияние: чувствительность в диагностике низкая (10%), при этом во всех истинноположительных случаях при диагностике присутствовали другие данные КТ; вариабельное количество свободной жидкости.

Важно отметить, что толщина стенки кишки увеличивается не во всех случаях и фактически может быть истончена при полной артериальной окклюзии или кишечной непроходимости.

Двухэнергетическая КТ

Было установлено, что добавление йодных карт и моноэнергетических изображений 40 keV к стандартным одноэнергетическим КТ-изображениям повышает диагностическую уверенность и точность при выявлении острой ишемии кишечника. В ишемизированных сегментах отмечается более низкая плотность и концентрация йода по сравнению с неишемизированными сегментами.

Лечение и прогноз

Хотя тактика лечения варьирует в зависимости от степени тяжести и причины ишемии, в целом лечение хирургическое.

Необходимо оценить жизнеспособность кишки и, в случае некроза, выполнить её резекцию.

В ряде случаев вариантами первичного лечения являются эндоваскулярный тромболизис/тромбэктомия и ангиопластика с установкой стента или без неё.

Первоначальное лечение неокклюзионной мезентериальной ишемии включает вазодилататоры, такие как папаверин или простагландин E1.

Уровень смертности высок и составляет ~60% (в диапазоне 30-90%).