Веноокклюзионная мезентериальная ишемия

Веноокклюзионная мезентериальная ишемия чаще всего является результатом тромбоза верхней брыжеечной вены (SMV) и представляет собой менее распространенную причину острой мезентериальной ишемии. Несмотря на тромбоз SMV, некроз тонкой кишки часто не развивается, предположительно из-за сохраненного артериального кровоснабжения и некоторого венозного оттока по коллатералям.

Эпидемиология

По сравнению с острой окклюзией верхней брыжеечной артерии, веноокклюзионные причины острой мезентериальной ишемии встречаются редко, составляя всего 5–15% всех случаев острой мезентериальной ишемии.

Клиническая картина

Острый тромбоз верхней брыжеечной вены имеет неспецифическую клиническую картину острого живота с постепенно нарастающей диффузной схваткообразной болью в животе, сопровождающейся вздутием, при этом симптомы могут сохраняться в течение нескольких дней. Также может определяться положительная реакция кала на скрытую кровь. По мере прогрессирования ишемии в конечном итоге развиваются некроз, перфорация, сепсис и шок. 

Патология

При возникновении тромбоза верхней брыжеечной вены нарастает ретроградное давление, поскольку артериальный приток к кишечнику остается непрерывным. Это приводит к отёку стенки кишки (и, следовательно, к утолщению стенки кишки) и возможному интрамуральному кровоизлиянию (приводящему к гиперденсной стенке кишки). В зависимости от степени окклюзии и наличия коллатерального оттока сочетание ретроградного давления и утолщения стенки кишки может приводить к неадекватной перфузии тканей, вызывая ишемию кишечника, инфаркт и последующий некроз. 

Этиология

Большинство случаев считаются вторичными по отношению к выявляемому фоновому заболеванию, включая: 

• состояния гиперкоагуляции
  • злокачественные новообразования
  • истинная полицитемия
  • дефицит протеина C
  • дефицит протеина S
  • дефицит антитромбина III
• недавнее хирургическое вмешательство на органах брюшной полости
• интраабдоминальный или системный сепсис
• портальная гипертензия
• механическое сужение вследствие прилежащего злокачественного новообразования

Примерно в 30% случаев (диапазон 20–40%) четкий провоцирующий фактор отсутствует, и они расцениваются как идиопатические. 

Рентгенологические признаки

Визуализация является единственным надежным способом установления диагноза, особенно с учетом неспецифичности клинической картины. КТ — наиболее точный метод исследования, доступный в настоящее время, обладающий отличной чувствительностью (до 100%). Сообщается, что УЗИ и катетерная мезентериальная ангиография имеют чувствительность ~70%, но на практике они редко назначаются в качестве исследования первой линии, если только клиническая картина не указывает на другой диагноз (например, холецистит). 

КТ

Методика

Для обсуждения методики КТ см. статью ишемия кишечника. 

Данные исследования

Данные исследования при тромбозе верхней брыжеечной вены включают:

• сосудистые изменения
  • дефект наполнения в верхней брыжеечной вене и её ветвях (определяется в 90% случаев)
  • полнокровие и тяжистость клетчатки брыжейки
• изменения кишечника
  • как правило, утолщение стенки (наиболее частый признак): вследствие кровоизлияния или отёка
    • 8-9 мм (обычно <15 мм)
    • нормальная толщина стенки составляет 3–4 мм
    • симптом мишени
  • плотность (вариабельна)
    • сниженное ослабление вследствие отёка
    • гиперденсная стенка на бесконтрастных изображениях (вследствие интрамурального кровоизлияния)
  • накопление контраста (вариабельно)
    • отсутствует при инфаркте (чаще при артериальной окклюзии)
    • выраженное накопление контраста или вид «мишени»
    • длительное накопление контраста
  • пневматоз кишечника: вследствие трансмурального инфаркта
  • расширенный и заполненный жидкостью просвет
• другие изменения
  • асцит

Лечение и прогноз

Традиционно тактика лечения была хирургической, включающей оценку тонкой кишки на наличие некроза и резекцию некротизированного участка с последующей антикоагулянтной терапией. Сообщается, что летальность при этом составляет 7–20%, что, хотя и остается высоким показателем, значительно лучше 92–100% летальности при консервативном ведении.

Хирургическое вмешательство по-прежнему безусловно необходимо у пациентов с инфарктом кишечника; однако у пациентов, у которых он еще не развился, эндоваскулярный тромболизис/тромбэктомия является эффективным вариантом лечения. Тромболитические препараты могут вводиться либо через катетер в верхней брыжеечной артерии, либо трансгепатическим транспортальным ретроградным доступом, тогда как механический лизис тромба возможен только при ретроградном трансгепатическом венозном доступе.

Вероятно, наиболее безопасным способом прямого доступа к портальному руслу является трансъюгулярный трансгепатический доступ (аналогично начальным этапам TIPS). Прямой трансгепатический доступ также применяется, однако сопряжен с более высоким риском кровоизлияния.

Осложнения

Осложнения включают:

• хирургические осложнения
  • абсцесс
  • несостоятельность анастомоза
  • синдром короткой кишки
• рецидивирующий брыжеечный тромбоз: 14%, обычно в течение шести недель

Дифференциальный диагноз

Если удается визуализировать тромбоз/дефект наполнения верхней брыжеечной вены, дифференциальный диагноз отсутствует. В случаях, когда дефект наполнения выявить не удается, дифференциальный диагноз в целом аналогичен дифференциальной диагностике утолщения стенки кишки и включает:

• сосудистые причины:
  • острая окклюзия верхней брыжеечной артерии
  • ишемия вследствие гипотензии
  • подслизистое кровоизлияние или гематома
• воспаление/инфекция:
  • Болезнь Крона
  • лучевой энтерит
  • тифлит
• опухолевые процессы
• псевдоутолщение, связанное с недостаточным расправлением просвета и остаточной жидкостью