Интрамуральный газ в стенке кишки

Интрамуральный газ в кишечнике, также известный как пневматоз кишечника, представляет собой клинический или рентгенологический признак наличия газа в стенке тонкой или толстой кишки.

Терминология

В литературе встречаются несколько различающиеся термины, такие как pneumatosis intestinalis (тонкая кишка) и pneumatosis coli (толстая кишка). Кистозный пневматоз кишечника описывает наличие множественных газовых кист в стенке толстой или ободочной кишки. Как правило, это случайная находка у бессимптомных пациентов.

Патология

Наиболее частой причиной появления интрамурального газа являются ишемия кишечника и инфаркт кишки, приводящие к проникновению внутрипросветного газа в кишечную стенку.

Газ в стенке кишечника в неонатальном периоде, независимо от его формы, является диагностическим признаком некротизирующего энтероколита.

Бессимптомный пневматоз кишечника может возникать вследствие множества взаимосвязанных способствующих факторов, включая:

• целостность слизистой оболочки

• внутрипросветное давление

• бактериальную флору

• внутрипросветный газ

Вследствие нарушения целостности слизистой оболочки с повышением её проницаемости газообразующие бактерии могут проникать в подслизистый слой и продуцировать преимущественно водород. Другая теория заключается в том, что механическое давление при заболеваниях лёгких, таких как ХОБЛ, приводит к пневматозу кишечника.

Доброкачественный пневматоз может быть вызван различными состояниями, такими как заболевания лёгких, системные заболевания (склеродермия, волчанка, СПИД), воспаление кишечника, ятрогенные причины/манипуляции, лекарственные препараты (стероиды, химиотерапевтические препараты, лактулоза, сорбитол и воглибоз) и трансплантация органов.

Жизнеугрожающий пневматоз может быть вызван ишемией кишечника, непроходимостью, энтеритом/колитом, попаданием в ЖКТ токсичных едких веществ, токсическим мегаколоном, трансплантацией органов и системными заболеваниями соединительной ткани.

Рентгенологические признаки

Газ в стенке кишки легче всего определяется с помощью КТ и обзорной рентгенографии, однако ультразвуковое исследование и МРТ могут быть полезны у детей, позволяя избежать ионизирующего излучения.

Газ распространяется вдоль стенки кишки, визуализируясь либо в виде линейных просветлений (обычно подслизистых), либо в виде округлых кистозных «пузырьковых» скоплений (обычно подсерозных). Сливаясь, они могут очерчивать циркулярный контур кишки, образуя кольца (такая циркулярная картина пневматоза кишечника чаще указывает на доброкачественную патологию, тогда как линейные и пузырьковые просветления могут быть связаны как с доброкачественными, так и с жизнеугрожающими причинами).

К настораживающим визуализационным признакам пневматоза относятся:

• мягкотканное утолщение стенки кишки

• свободная жидкость в брюшной полости

• меньшая распространенность пневматоза (более распространенный пневматоз чаще бывает доброкачественным)

• тяжистость перикишечной клетчатки

• патологическое накопление контраста стенкой кишки

• атеросклероз и окклюзия сосудов

Наличие пневмомедиастинума свидетельствует в пользу доброкачественной причины. Пневмоперитонеум и пневморетроперитонеум могут наблюдаться как при идиопатическом, так и при ишемическом пневматозе.

Дифференциальный диагноз

• ишемия и инфаркт кишечника

• инфекция

• воспалительные заболевания кишечника

• лекарственно-индуцированные причины

  • химиотерапия

  • применение стероидов

• аутоиммунные заболевания и иммуносупрессия

• заболевания соединительной ткани

• первичный пневматоз

• заболевания легких

  • бронхиальная астма

  • муковисцидоз

  • ХОБЛ

• идиопатический

• ятрогенные причины

  • после эндоскопии / колоноскопии

  • послеоперационные

  • после установки кишечного зонда

  • КТ-колонография

• псевдопневматоз (состояния-мимикрики) включает:

  • газ, запертый между стенкой кишки и ее содержимым

  • газ, удерживаемый противоположными складками слизистой оболочки

  • пузырьки газа, прилегающие к стенке кишки

Практические рекомендации

С клинической точки зрения крайне важно не спутать случайную радиологическую находку в виде бессимптомного пневматоза с симптоматической перфорацией толстой кишки, поскольку тактика лечения в этих случаях кардинально различается.

См. также

• полезная мнемоника для запоминания причин пневматоза кишечника

• патологический газ в брюшной полости

• некротизирующий энтероколит (НЭК)

• кистозный пневматоз кишечника

• пневматоз толстой кишки