Бронхиальная астма

Бронхиальная астма — относительно распространенное заболевание, характеризующееся хотя бы частично обратимым воспалением дыхательных путей и обратимой обструкцией дыхательных путей вследствие их гиперреактивности. Она может быть острой, подострой или хронической.

Эпидемиология

Бронхиальная астма — одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире. Согласно отчету Global Asthma Report за 2022 год, приблизительно 262 миллиона человек во всем мире страдают астмой, а расчетная средняя распространенность клинической астмы в Великобритании составляет 18,2%.

Астма может возникнуть в любом возрасте, но у большинства пациентов первые симптомы появляются в возрасте до 5 лет.

У некоторых пациентов заболевание может манифестировать в более позднем возрасте; см.: астма с поздним началом

Клиническая картина

Классическими симптомами бронхиальной астмы являются свистящие хрипы, одышка, чувство стеснения в груди или затрудненное дыхание и кашель. Эти симптомы обычно вариабельны и могут отсутствовать в течение длительного времени, с возможными эпизодическими обострениями, часто провоцируемыми такими факторами, как физическая нагрузка, воздействие аллергенов или раздражающих веществ, холодный воздух или вирусные респираторные инфекции.

Диагноз бронхиальной астмы является клиническим и основывается на выявлении характерного паттерна респираторных симптомов и признаков при отсутствии иного объяснения. Признаки, повышающие вероятность бронхиальной астмы:

• наличие более одного из следующих симптомов: свистящие хрипы, кашель, затрудненное дыхание и чувство стеснения в груди

• эпизодические симптомы, усиливающиеся ночью и ранним утром, а также возникающие в ответ на определенные триггеры, например, физическую нагрузку, контакт с аллергенами, холодный воздух

• наличие атопического заболевания в собственном анамнезе или атопического заболевания и/или бронхиальной астмы в семейном анамнезе

• диффузные свистящие хрипы при аускультации

Исследование функции внешнего дыхания полезно при обследовании пациентов с астмой для оценки наличия, степени тяжести и обратимости обструкции дыхательных путей. При спирометрии отношение FEV1/FVC <0,7 подтверждает наличие обструкции. У пациентов с астмой обычно наблюдается выраженный бронходилатационный ответ (как правило, прирост FEV1 как минимум на 12–15%), а также патологически высокая вариабельность пиковой скорости выдоха. Нормальные показатели спирометрии, особенно если исследование проводилось в период отсутствия симптомов, не исключают диагноз астмы.

Дополнительные методы обследования, такие как тесты на атопию (количество эозинофилов в крови, уровень сывороточного IgE и кожные прик-тесты с аллергенами), могут быть информативны у отдельных пациентов.

Патология

Этиология

Воспаление играет важнейшую роль при бронхиальной астме и вовлекает множество типов клеток и медиаторов. Факторы, инициирующие воспалительный процесс, сложны и всё ещё исследуются. Известно, что в этом участвуют генетические факторы (такие как профили цитокинового ответа) и воздействие факторов окружающей среды (таких как аллергены, загрязнение, инфекции, микроорганизмы и стресс) в критический период развития иммунной системы.

Ассоциации

• Синдром Самтера: респираторное заболевание, обостряемое приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)

Локализация

В основном поражаются бронхи среднего и мелкого калибра.

Подтипы

• лабильная бронхиальная астма

Микроскопическая картина

Гистологически астма характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей. Стенки бронхов утолщены за счёт сочетания отёка, гиперплазии гладких мышц бронхиальной стенки и увеличения размеров слизистых желез дыхательных путей. В эозинофилах образуются кристаллические гранулы, называемые кристаллами Шарко — Лейдена. В мокроте определяются спиралевидные слизистые пробки (спирали Куршмана). 

Рентгенологические признаки

Обзорная рентгенография

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки может быть в пределах нормы почти у 75% пациентов с астмой.

К описанным признакам астмы относятся:

• гиперинфляция лёгких

• утолщение стенок бронхов: перибронхиальные «муфты» (неспецифический признак, но может выявляться примерно в 48% случаев астмы)

• отёк лёгких (редко): отёк лёгких вследствие астмы (обычно возникает при остром приступе астмы)

КТ 

КТ обычно используется для выявления сопутствующих осложнений, таких как аллергический бронхолёгочный аспергиллёз (АБЛА), а не для прямой диагностики астмы.

Описанные признаки астмы на ВРКТ по отдельности неспецифичны; к ним относятся:

• утолщение стенок бронхов 

• экспираторные воздушные ловушки

• инспираторное снижение ослабления легочной ткани

• мелкие центрилобулярные затемнения

• сужение просвета бронхов: снижение бронхоартериального соотношения

• субсегментарные бронхоэктазы: могут встречаться у ~28–62% пациентов с астмой

Лечение и прогноз

Цель лечения — контроль симптомов, предотвращение обострений и снижения функции легких, а также снижение ассоциированной смертности.

Препараты, применяемые для контроля астмы, зависят от степени тяжести заболевания. β2-агонисты короткого действия могут применяться у пациентов с легкими, эпизодическими симптомами. Ингаляционные кортикостероиды (в тяжелых случаях могут потребоваться пероральные кортикостероиды) и β2-агонисты длительного действия используются для базисного контроля. При острых обострениях применяются кислород, β2-агонисты короткого действия, ингаляционные холинолитики и системные кортикостероиды.

При тяжелых обострениях, не поддающихся медикаментозной терапии, может потребоваться искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Немедикаментозные меры, такие как отказ от курения и исключение воздействия профессиональных сенсибилизаторов, также имеют важное значение.

Астма — это заболевание с вариабельным течением и выраженностью симптомов во времени. Прогноз зависит от степени тяжести заболевания и уровня контроля на фоне терапии. У некоторых пациентов симптомы могут отсутствовать в течение длительного времени, тогда как у небольшого числа пациентов с тяжелой персистирующей астмой развивается прогрессирующее снижение функции легких. Летальный исход вследствие астмы наблюдается крайне редко.

Осложнения

К состояниям, которые могут осложнять течение астмы, относятся:

• ателектаз

• пневмония

• мукоидная закупорка дыхательных путей

• пневмоторакс

• пневмомедиастинум и сопутствующая подкожная эмфизема

• эозинофильные заболевания лёгких

  • аллергический бронхолёгочный аспергиллёз

  • бронхоцентрический гранулематоз

  • хроническая эозинофильная пневмония

  • эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Черджа — Стросс)

• синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ / SIADH) 

См. также

• синдром реактивной дисфункции дыхательных путей