Рентгенограмма органов грудной клетки

Рентгенограмма органов грудной клетки (также известная как рентгенография ОГК или CXR) является наиболее часто выполняемым рентгенологическим исследованием. Статистические данные правительства Великобритании от NHS в Англии и Уэльсе показывают, что рентгенограмма органов грудной клетки остается неизменно самым часто назначаемым методом визуализации врачами общей практики (набор данных 2019 года). В некоторых странах на рентгенографию органов грудной клетки приходится пятая часть всех назначаемых лучевых исследований.

Для педиатрической рентгенографии ОГК см.: рентгенограмма органов грудной клетки (педиатрическая)

Показания

Рентгенография органов грудной клетки выполняется по широкому спектру показаний, включая, помимо прочего:

• заболевания легких, например, пневмония, туберкулез, подозрение на метастазы, пневмоторакс, хроническая одышка

• заболевания сердца

• кровохарканье

• подозрение на тромбоэмболию легочной артерии

• травма

• оценка симптомов, которые могут быть связаны с патологией органов брюшной полости и малого таза, чаще всего для выявления пневмоперитонеума

• медицинский осмотр при приеме на работу

• иммиграционный скрининг

• контроль положения назогастральных зондов, эндотрахеальных трубок, PICC и др.

• исключение рентгеноконтрастных инородных тел (случайная аспирация, проверка безопасности перед МРТ)

• обзорная рентгенография скелета

Рутинная предоперационная рентгенография органов грудной клетки не имеет диагностической ценности при отсутствии вышеуказанных показаний или если пациенту не потребуется перевод в отделение интенсивной терапии после операции.

Проекции

Заднепередняя (PA) проекция

• заднепередняя (PA) проекция — это стандартная прямая проекция органов грудной клетки

• пучок рентгеновского излучения проходит через пациента в направлении сзади наперед

• выполняется в положении стоя на глубоком вдохе; пациент при этом обнимает детектор, чтобы отвести лопатки латерально

• является наилучшей общей рентгенографической методикой для оценки лёгких, костного каркаса грудной клетки, средостения и магистральных сосудов

• преимущества: технически превосходная визуализация средостения и легких с точной оценкой размеров сердца

• недостатки: пациент должен быть в состоянии стоять

Переднезадняя проекция (ПЗ)

• переднезадняя (ПЗ) проекция в положении стоя — это альтернативная прямая проекция по отношению к ЗП проекции, при которой пучок излучения проходит через пациента спереди назад

• исследование может выполняться в положении пациента сидя на кровати и даже за пределами отделения рентгенологии с использованием передвижного рентгеновского аппарата

• преимущества: более удобна для интубированных и тяжелых пациентов, которые не способны стоять для выполнения ЗП проекции

• недостатки: структуры средостения могут выглядеть увеличенными, так как сердце расположено дальше от детектора; часто выполняется на недостаточном вдохе; выше вероятность ротации и появления кожных складок; лопатки часто перекрывают часть легочных полей

• переднезадняя проекция в положении лежа на спине — еще один альтернативный вариант прямой проекции, часто применяемый у пациентов с травмой или у тех, кто не может сидеть

• положение лежа на спине приводит к физиологическому расширению кардиомедиастинального контура, включая верхнее средостение, а также к полнокровию легочных вен с перераспределением венозного кровотока в верхние доли

Боковая проекция

• боковая проекция органов грудной клетки обычно выполняется в вертикальном положении (левая боковая) и маркируется стороной, наиболее близкой к кассете

• методика паравертебральной борозды предполагает ротацию правой стороны кпереди на 5-10° (RAO) для совмещения задних отрезков ребер по ходу расходящегося пучка излучения

• она позволяет локализовать предполагаемые патологические изменения органов грудной клетки при совместной оценке с заднепередней проекцией

• оценивает ретростернальное и ретрокардиальное пространства

• позволяет оценить задние реберно-диафрагмальные синусы

• ключевые особенности

  • газовый пузырь желудка находится под левым куполом диафрагмы; левый купол диафрагмы менее четко дифференцируется кпереди из-за сердечной тени

  • правый купол диафрагмы визуализируется более полно

  • следует учитывать, какая сторона ближе к приемнику изображения (IR), т. е. левая или правая боковая проекция; сторона, находящаяся дальше от IR, будет выглядеть более увеличенной

  • лучевая нагрузка при боковой рентгенографии органов грудной клетки существенно выше, чем в заднепередней проекции, и по этой причине ее, вероятно, не следует выполнять рутинно

Дополнительные проекции

Другие варианты рентгенографии органов грудной клетки выполняются в различных клинических ситуациях:​

• в положении на боку (латеропозиция)

  • пациент лежит на левом или правом боку на каталке на рентгенопрозрачной подставке

  • детектор располагается горизонтально позади пациента параллельно продольной оси грудной клетки

  • верхние конечности пациента должны быть подняты во избежание наложения на зону интереса, ноги могут быть согнуты для поддержания равновесия

  • уточняющий снимок, используется для дифференциальной диагностики пневмоторакса и плеврального выпота; пневмоторакса и пневмомедиастинума

  • выявление воздушных ловушек вследствие аспирации инородных тел, а также визуализация и оценка объема плеврального выпота

• снимок на выдохе

  • для выявления пневмоторакса и воздушных ловушек вследствие аспирации инородных тел

• лордотическая/верхушечная проекция

  • демонстрирует участки верхушек лёгких, которые перекрываются на рентгенограммах органов грудной клетки в прямой задней/передней проекциях (PA/AP)

  • проецирует ключицы выше верхушек лёгких

• проекция в положении на животе

  • когда пациент не может лежать на спине

• правая передняя косая (RAO) / левая передняя косая (LAO) проекция

  •  при переломах рёбер и внутригрудных очагах (RAO также рутинно применяется при рентгеноскопии пищевода с барием)

• рентгенография рёбер в прямой передней проекции (AP)

  • при подозрении на переломы задних отделов рёбер 

• рентгенография рёбер в прямой задней проекции (PA)

  • при подозрении на переломы передних отделов рёбер 

• боковая проекция грудины 

  • боковая проекция, часто используемая для выявления переломов или инфекционного процесса

• косая проекция грудины 

  • проекция RAO, ортогональная боковой проекции грудины 

Подводные камни

• ротация в прямой проекции может существенно повлиять на картину рентгенограммы ОГК

  • кажущееся расширение средостения

  • девиация трахеи

  • кажущееся утолщение паратрахеальных полос

  • асимметричная плотность легочных полей

• кардиоторакальный индекс

  • может быть точно определен только на рентгенограмме в заднепередней проекции (PA) в вертикальном положении на полном вдохе с задержкой дыхания

  • невозможно отличить истинное увеличение сердца от проекционного увеличения, если снимок выполнен

    • в переднезадней проекции (AP) или в положении лежа на спине

    • в заднепередней проекции (PA) в вертикальном положении при недостаточном вдохе

• положение пациента лежа на спине изменяет картину рентгенограммы ОГК

  • изменять отображение жидкости или газа в плевральной полости

    • пневмоторакс

    • плевральный выпот

  • изменять отображение жидкости в воздушных пространствах лёгких

    • перераспределение кровотока в верхние доли

    • распределение альвеолярной жидкости

• кожные складки на передне-задних проекциях могут имитировать симптом висцеральной плевры при пневмотораксе

• дважды подумайте, прежде чем выставлять декстрокардию, поскольку возможны ошибки постобработки; сопоставляйте с газовым пузырём желудка

Подготовка пациента

Пациента следует попросить снять всю одежду и украшения выше пояса и надеть больничную рубашку. Длинные волосы следует собрать наверх.

При рентгенографии в палате трубки и катетеры необходимо убрать из поля обзора.

Дозировка

Использование низкого напряжения (60-70 kV) менее эффективно для визуализации лёгких позади сердца, диафрагмы и рёбер, чем использование высокого напряжения (120-140 kV). Кроме того, применение высокого kV позволяет снизить эффективную дозу для пациента.

Общая эффективная доза при рентгенографии органов грудной клетки (в заднепередней и боковой проекциях) составляет от 0.06 до 0.25 mSv в зависимости от напряжения используемой системы и типа системы (плёночно-экранная или цифровая рентгенография). При этом на заднепереднюю проекцию приходится 25% от общей эффективной дозы рентгенографии органов грудной клетки, тогда как на боковую проекцию приходится 75% общей эффективной дозы.