Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой частичную или полную эмболическую окклюзию одной или нескольких легочных артерий, чаще всего обусловленную асептическим тромбом. ТЭЛА проявляется дефектом вентиляции/перфузии на V/Q-сцинтиграфии.

К нетромботическим источникам эмболии легочной артерии относятся:

• газовая эмболия, например воздушная эмболия, эмболия углекислым газом, азотом, гелием

• жировая эмболия

• опухолевая эмболия: представлена опухолевым тромбом

• инфекционный материал

  • паразитарная эмболия

  • эхинококковая эмболия

  • септическая эмболия

• эмболия околоплодными водами

• инородное тело, например, катетерная эмболия или микроисточники для брахитерапии

• эмболия твердыми частицами, например:

  • эмболия тальком

  • цементная эмболия: состоит из полиметилметакрилата (PMMA)

  • эмболия йодированным маслом

  • легочная эмболия металлами

    • эмболия барием

    • эмболия ртутью

Терминология

Классификация эмболии легочной артерии может основываться на: 

• наличии или отсутствии гемодинамических нарушений

• временном характере возникновения

• наличии или отсутствии симптомов

• окклюзированном сосуде

Эпидемиология

Факторы риска

• первичные состояния гиперкоагуляции

  • дефицит протеина C

  • дефицит протеина S

  • дефицит антитромбина III

  • волчаночный антикоагулянт

  • фактор V Лейден

• недавнее хирургическое вмешательство

• длительный постельный режим / иммобилизация

• злокачественные новообразования, например множественная миелома

• ВИЧ: увеличение риска в 2–10 раз по сравнению с сопоставимой контрольной группой без ВИЧ

• COVID-19

• прием лекарственных препаратов, например пероральных контрацептивов, талидомида, леналидомида

• беременность

• текущий или перенесенный в анамнезе ТГВ

• наличие определенных венозных аневризм, например аневризмы подколенной вены

Диагностика

Шкалы клинической оценки и правила принятия решений в сочетании с врачебной интуицией (гештальт-оценкой) и расчетной априорной вероятностью заболевания могут использоваться в качестве дополнения для стратификации риска:

• Шкала Wells

• Женевская шкала

• Правило PERC (для исключения ТЭЛА)

• Критерии YEARS

ЭКГ

• синусовая тахикардия: наиболее частое изменение

• паттерн перегрузки правых отделов сердца

  • неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса

  • выраженный зубец R в отведении V1

  • отклонение электрической оси сердца вправо

  • инверсия зубца T в правых прекордиальных отведениях +/- нижних отведениях наблюдается у до 34% пациентов и ассоциирована с высоким давлением в лёгочной артерии

• паттерн S₁Q₃T₃ (также известный как признак Макгина — Уайта)

Клиническая картина

В анамнезе пациента могут быть иммобилизация или хирургическое вмешательство, активный злокачественный процесс, прием гормональных препаратов или предшествующий эпизод тромбоэмболии. При физикальном обследовании могут быть выявлены характерные признаки, такие как:

• клинические признаки тромбоза глубоких вен (ТГВ)

  • асимметричный ямочный отёк нижней конечности

  • выраженные поверхностные коллатеральные сосуды

  • болезненность при пальпации по ходу глубоких вен

• тахикардия

• одышка

• плевральная боль в грудной клетке

• кровохарканье

Патология

Классификация

• по гемодинамике

  • массивная ТЭЛА

  • субмассивная ТЭЛА

  • низкого риска

• по течению

  • острая

  • подострая

  • хроническая

• по поражённому сосуду

  • седловидная

  • долевая

  • сегментарная

  • субсегментарная

Маркеры

D-димер (ELISA) обычно используется в качестве скринингового теста у пациентов с низкой и умеренной клинической вероятностью; у таких пациентов:

• нормальный уровень D-димера, как правило, не требует дальнейшего обследования

• повышение уровня D-димера наблюдается при ТЭЛА, но имеет множество других причин и, следовательно, неспецифично: оно указывает на необходимость дальнейшего обследования при подозрении на эмболию легочной артерии

У пациентов с высокой клинической вероятностью анализ на D-димер неинформативен, так как отрицательный результат не исключает эмболию легочной артерии более чем в 15% случаев. Пациентам проводят антикоагулянтную терапию в ожидании результатов диагностических исследований.

Рентгенологические признаки

В определенной степени зависят от того, является ли эмболия острой или хронической. В целом, чаще поражаются нижние доли.

Обзорная рентгенография

Рентгенография органов грудной клетки не обладает достаточной чувствительностью или специфичностью в отношении эмболии легочной артерии. Она в основном используется для проведения дифференциального диагноза с такими состояниями, как пневмония и пневмоторакс, а не для прямой диагностики эмболии легочной артерии.

Плевральный выпот выявляется в 35% случаев (см. плевральный выпот при тромбоэмболии легочной артерии).

Описанные рентгенологические признаки на рентгенограмме органов грудной клетки включают:

• Симптом Флейшнера: расширение легочной артерии (наблюдается в 20% случаев)

• Горб Хэмптона: периферическое клиновидное затемнение легочного поля, указывающее на инфаркт легкого (20%)

• Симптом Вестермарка: регионарная олигемия (10%); имеет наибольшую прогностическую ценность положительного результата

• симптом пальцевого узла (knuckle sign) 

• симптом Палла: расширение правой нисходящей легочной артерии

• симптом Чанга: расширение правой нисходящей легочной артерии с ее внезапным обрывом

Чувствительность и специфичность признаков на рентгенограмме органов грудной клетки:

• симптом Вестермарка

  • чувствительность ~14%, специфичность ~92%, PPV: ~38%, NPV: ~76%

• перераспределение сосудистого русла

  • чувствительность: ~10%, специфичность: ~87%, PPV: ~21%, NPV: ~74%

• горб Хэмптона

  • чувствительность: ~22%, специфичность: ~82%, PPV: ~29%, NPV: ~76%

• плевральный выпот

  • чувствительность: ~36%, специфичность: ~70%, PPV: ~28%, NPV ~76%

• высокое стояние купола диафрагмы

  • чувствительность: ~20%, специфичность: ~85%, PPV: ~30%, NPV: ~76%

Ультразвуковое исследование

Острая тромбоэмболия легочной артерии

Хотя изолированные классические признаки имеют ограниченную ценность, мультиорганное прикроватное УЗИ, сочетающее эхокардиографию, УЗИ легких и вен, обладает чувствительностью >95%. При гемодинамической нестабильности УЗИ особенно полезно в качестве инструмента медицинской сортировки. Эхокардиография может иметь значение для оценки наличия выраженной дисфункции правого желудочка:

• при ее отсутствии вероятной причиной является другое сердечно-легочное нарушение

• при ее однозначном наличии это может определять необходимость неотложного лечения

Эхокардиографические признаки, которые могут указывать на данное состояние, включают:

• флотирующий тромб (thrombus-in-transit)

• дисфункция правого желудочка

  • обычно дилатирован со сниженной сократимостью

• уплощение или дискинезия межжелудочковой перегородки

• симптом 60/60

• симптом Макконнелла

Хроническая тромбоэмболия легочной артерии

Кумулятивное повреждение вследствие повторных эмболических эпизодов является частой причиной хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, которая проявляется различной степенью выраженности вышеупомянутых признаков, но со значительно более высоким давлением в правом желудочке, гипертрофией правого желудочка и диастолической дисфункцией, а также более тяжелой степенью трикуспидальной регургитации.

КТ

Острая тромбоэмболия легочной артерии

КТ-ангиография легочных артерий (КТПА) при острой эмболии легочной артерии выявляет дефекты наполнения в сосудистом русле легких. При поперечном сечении артерии (en face, перпендикулярно ее длиннику) центральный дефект наполнения (т. е. тромб) окружен тонким ободком контрастного вещества, что называют симптомом мятной конфеты Polo (polo-mint sign).

Эмболы могут быть окклюзирующими или неокклюзирующими; последние определяются по тонкой струе контрастного вещества, прилежащей к эмболу. Как правило, в отличие от хронических эмболов, острый эмбол образует острый угол со стенкой сосуда. Пораженный сосуд также может быть расширен.

Плотность эмбола имеет прогностическое значение. Независимо от объема тромботических масс, более высокая плотность эмбола (измеряемая в HU) статистически значимо связана с повышенной 30-дневной смертностью. При увеличении плотности сгустка на каждые 10 HU 30-дневная смертность возрастает примерно на 34%.

Острые тромбоэмболы легочной артерии редко могут определяться на бесконтрастной КТ органов грудной клетки как внутрипросветные участки повышенной плотности (гиперденсные зоны).

Инфаркт лёгкого может возникать при окклюзии ветвей лёгочной артерии <3 мм вследствие недостаточности бронхопульмональных анастомозов на этом уровне. Более крупные инфаркты могут развиваться при сопутствующей сердечной недостаточности.

Двухэнергетическая КТ весьма перспективна для диагностики и прогнозирования тромбоэмболии лёгочной артерии. Карты эффективного атомного номера (Z-effective) и йодные карты позволяют оценивать перфузию лёгких. Моноэнергетические реконструкции (низкие monoE) обеспечивают «йодное усиление» лёгочных артерий, устраняя необходимость в повторных недиагностических сканированиях в случаях субоптимального контрастирования.

Хроническая тромбоэмболия лёгочной артерии

В отличие от острой тромбоэмболии лёгочной артерии, хронические тромбоэмболы часто представляют собой полные окклюзии или неокклюзирующие дефекты наполнения по периферии поражённого сосуда, которые образуют тупые углы со стенкой сосуда. Тромб может быть кальцинирован.

Признаки, характерные для хронической тромбоэмболии лёгочной артерии, включают:

• тяжи или перемычки, неровность интимы

• резкое сужение или полная окклюзия легочных артерий

• «мешковидные дефекты», которые определяются как хроническая тромбоэмболия, организованная в форме вогнутого кармана, «обращенного» в сторону просвета сосуда

Косвенные признаки включают:

• мозаичную перфузию

• кальцинацию сосудов

• развитие бронхиальных или системных коллатералей

МРТ

Получение технически качественных изображений при МРТ у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии представляет сложности. Магнитно-резонансную ангиографию легочных артерий (МРА) следует рассматривать только в центрах с большим опытом ее качественного выполнения и исключительно у пациентов, которым противопоказаны стандартные методы исследования. Технически адекватно выполненная магнитно-резонансная ангиография обладает чувствительностью 78% и специфичностью 99%.

Радионуклидная диагностика

При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии (V/Q-сканировании) выявляются вентиляционно-перфузионные несоответствия. Согласно критериям PIOPED, высокая вероятность определяется наличием двух или более несоответствующих сегментарных дефектов перфузии.

Лечение и прогноз

Начальным этапом терапии является кардиопульмональная поддержка. Пациентам без риска активного кровотечения назначается антикоагулянтная терапия. Тромболизис является методом выбора при массивной эмболии или большом объеме тромботических масс. В ряде случаев требуется эмболэктомия или установка кава-фильтра.

Назначение антикоагулянтной терапии при субсегментарной тромбоэмболии легочной артерии может основываться на оценке риска рецидива, риска кровотечения и предпочтений пациента.

Правожелудочковая недостаточность вследствие перегрузки давлением считается основной причиной смерти при тяжелой ТЭЛА.

Осложнения

• острая эмболия

  • электромеханическая диссоциация (ЭМД) на фоне массивного обтурирующего седловидного эмбола (см. мнемонику причин ЭМД)

• острая или хроническая эмболия

  • дисфункция правого желудочка

    • КТ-признаки, указывающие на дисфункцию правого желудочка, включают:

      • аномальное положение межжелудочковой перегородки

      • рефлюкс контрастного вещества в нижнюю полую вену

      • соотношение ПЖ:ЛЖ (наибольший поперечный диаметр правого желудочка к наибольшему поперечному диаметру левого желудочка) >1 на стандартных аксиальных срезах или реконструированных четырехкамерных изображениях; однако наиболее точным является измерение по истинной короткой оси на уровне трехстворчатого (для ПЖ) и митрального (для ЛЖ) клапанов

    • классифицируется как субмассивная тромбоэмболия легочной артерии, когда дисфункция правого желудочка выявляется при визуализации (КТ или ЭхоКГ), но клинические гемодинамические нарушения отсутствуют

• подострые и хронические эмболы

  • инфаркт легкого

  • легочная гипертензия

  • склероз легочных артерий

• хронические эмболы

  • легочное сердце

Прогноз

Около 80% эмболов рассасываются примерно через 30 дней. Остаточная обструкция легочной артерии через 6 месяцев после первого эпизода оказалась независимым предиктором рецидива венозной тромбоэмболии и/или хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Индекс тяжести тромбоэмболии легочной артерии (PESI) может использоваться для оценки заболеваемости и смертности. Более высокая плотность тромба связана с более высокой 30-дневной смертностью независимо от объема тромботической массы.

История и этимология

Тромбоэмболия легочной артерии была впервые описана в 1850-х годах немецким врачом и патологоанатомом Rudolf Virchow.

Дифференциальный диагноз

• артефакты

  • артефакт тока крови в легочной артерии

  • уровень «контрастное вещество-кровь» вследствие замедленного кровотока

  • дыхательные движения

  • эффект ужесточения пучка

    • высококонцентрированное контрастное вещество в верхней полой вене

    • медицинские изделия, например, катетеры, ортопедические протезы

    • опущенные руки пациента

  • движения пациента

  • преходящее прерывание болюса контрастного вещества вследствие пробы Вальсальвы или открытого овального окна, приводящее к поступлению неконтрастированной крови в правый желудочек и легочные артерии (сканирование на высоте выдоха может уменьшить или устранить данный артефакт)

• связанные с интерпретацией

  • ошибочное принятие легочных вен за артерии

  • бифуркации артерий (или точки ветвления) — обычно легко дифференцируются при мультипланарной оценке

  • хронические эмболы могут быть ошибочно приняты за острые эмболы

  • неопухолевые (асептические) тромбоэмболы могут быть ошибочно приняты за другой эмболизированный субстрат

  • интрамуральная гематома легочной артерии (гематома общего адвентициального футляра, осложняющая расслоение аорты) может быть ошибочно принята за циркулярный или полулунный дефект наполнения

  • тромбоз легочной артерии in situ

• ятрогенные

  • кавопульмональный анастомоз

• опухолевые

  • саркома легочной артерии

• воспалительные

  • васкулит легочной артерии, например, артериит Такаясу

См. также

• критерии исключения тромбоэмболии легочной артерии (PERC)

• PE-RADS

• критерии Уэллса для тромбоэмболии легочной артерии

• Женевская шкала

• критерии YEARS для тромбоэмболии легочной артерии

• тромбоз легочной артерии in situ