Внутрисердечный тромб

Внутрисердечные тромбы встречаются при различных клинических состояниях и могут приводить к тяжелым осложнениям или даже к летальному исходу вследствие эмболии. Они могут возникать после инфаркта миокарда с формированием тромбов в желудочках либо при фибрилляции предсердий и митральном стенозе, при которых преобладают тромбы в предсердиях.

Клиническая картина

Внутрисердечные тромбы протекают бессимптомно до момента дистальной эмболизации, приводящей к ишемическому инсульту, инфаркту внутренних органов или ишемии дистальных отделов конечностей.

Рентгенологические признаки

Ультразвуковое исследование

Эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография является методом первого выбора. Однако невозможность визуализации всех камер сердца и сниженное качество изображения у некоторых пациентов служат ограничениями трансторакальной эхокардиографии. В связи с этим чреспищеводная эхокардиография стала наиболее чувствительным методом выявления внутрисердечных тромбов.

Недавно сформированные тромбы характеризуются однородной эхогенностью, неровными контурами и имеют тенденцию к независимой подвижности, тогда как хронические тромбы обычно неподвижны. Внутрисердечные тромбы в целом можно подразделить следующим образом:

• мигрирующие тромбы (тромбы в транзите)

  • обычно представляют собой результат эмболизации при тромбозе глубоких вен

  • внутриполостные и свободно подвижные, визуализируются в правом предсердии, правом желудочке или стволе легочной артерии

    • как правило, сочетаются с признаками перегрузки правых отделов сердца

  • может приводить к парадоксальной эмболии при наличии внутрисердечного сброса

• тромбы in situ

  • обычно обусловлены регионарным снижением скорости кровотока или наличием искусственных устройств, таких как протез клапана сердца

    • тромбы левого предсердия

      • преимущественно локализуются в ушке левого предсердия (УЛП)

      • признаки, свидетельствующие в пользу тромбоза УЛП, включают:

        • синдром спонтанного эхоконтрастирования (SEC)

        • скорость опорожнения по данным импульсно-волновой допплерографии менее 20 см/с

      • наличие элайзинг-эффекта в полости УЛП при цветовом допплеровском картировании и нормальная скорость кровотока свидетельствуют против замедления кровотока и делают тромбоз маловероятным

    • тромбы левого желудочка

      • большинство формируется прилежащими к миокарду с нарушением локальной сократимости

      • могут формироваться рядом с нормокинетичным миокардом при эндокардите Леффлера

      • применение контрастных веществ значительно улучшает визуализацию

      • трансторакальные доступы обычно предпочтительнее для визуализации верхушечных тромбов

КТ

Отсутствие накопления контраста отличает тромб сердца от других опухолей сердца.

МРТ

SSFP

Кино-изображения с использованием стационарной свободной прецессии (SSFP) позволяют локализовать тромб и направить последующие последовательности на интересующую область. Кино-изображения также могут демонстрировать сегментарный гипокинез в окружающем инфарцированном миокарде. На кино-изображениях тромб иногда трудно отдифференцировать от прилежащего миокарда, если они имеют схожую интенсивность, и его легко пропустить без введения гадолиния.

Первопроходная перфузия

В этой последовательности сканирование сердца выполняется на каждом сердечном сокращении после болюсного введения гадолиния с помощью инжектора. Это обеспечивает динамическую визуализацию контрастного вещества по мере его прохождения из правого желудочка в левый желудочек, в миокард и в процессе последующего перераспределения. Тромб, будучи аваскулярным очагом, будет иметь однородно низкую интенсивность сигнала во всех фазах.

Раннее накопление контраста на основе гадолиния (<4 минут)

Длительное время инверсии (~440 ms) выбирается для подавления сигнала от любых аваскулярных очагов (например, тромба), не содержащих гадолиний. Это выделяет тромб, делая его выраженно гипоинтенсивным по сравнению с окружающими тканями, содержащими гадолиний. Любой очаг, не являющийся однородно гипоинтенсивным, указывает на иную патологию.

Отсроченное накопление контраста (>8 minutes)

Изначально выбирается короткое время инверсии для подавления сигнала от миокарда, насыщенного гадолинием, что позволяет визуально выделить любые зоны накопления контраста в миокарде. Исходное время инверсии подбирается путем выполнения скаута с различными значениями TI и выбора того значения TI, при котором подавляется сигнал от миокарда. Это также попутно приводит к некоторому подавлению сигнала жира, поскольку жир имеет короткое время T1 (~150 ms). Время инверсии постепенно увеличивают по мере проведения отсроченного сканирования, так как гадолиний вымывается из миокарда, и значение T1 возрастает обратно до исходного уровня. Тромб сохраняет низкую интенсивность сигнала, а любой подлежащий инфаркт визуализируется за счет субэндокардиального накопления контраста.

Лечение и прогноз

Лечение заключается в проведении антикоагулянтной терапии, обычно варфарином.

Дифференциальный диагноз

При подозрении на внутрисердечный тромбоз дифференциальный диагноз объёмного образования в камерах сердца включает:

• анатомические варианты

  • модераторный тяж

  • ложная хорда левого желудочка

  • выраженный кумадиновый гребень

  • евстахиева заслонка

    • сеть Киари

  • пограничный гребень

  • наросты Ламбля

• опухоли сердца

• вегетации

  • неинфекционные

    • эндокардит Либмана — Сакса

    • марантический эндокардит

  • инфекционные

    • инфекционный эндокардит