Ушко левого предсердия

Ушко левого предсердия (LAA), также известное как левое ушко сердца, представляет собой мешковидное выпячивание основного тела левого предсердия, расположенное в предсердно-желудочковой борозде в непосредственной близости от огибающей ветви левой венечной артерии, левого диафрагмального нерва и левых легочных вен.

Макроскопическая анатомия

Морфологические типы

Описаны четыре основных морфологических типа:

• «куриное крыло» (chicken wing): 48%

• «кактус» (cactus): 30%

• «ветроуказатель» (windsock): 19%

• «цветная капуста» (cauliflower): 3%.

Эмбриогенез

Ушко левого предсердия развивается из левой стенки первичного предсердия, которое формируется на четвёртой неделе эмбрионального развития. Оно имеет особенности развития, ультраструктурные и физиологические характеристики, отличающие его от собственно левого предсердия.

Рентгенологические признаки

Чреспищеводная эхокардиография

Оценка подозрения на тромбообразование в ушке левого предсердия стала одним из наиболее частых показаний к проведению чреспищеводной эхокардиографии. Эхокардиографические показатели сократимости ушка левого предсердия и параметров кровотока обладают высокой прогностической ценностью в отношении будущего риска тромбоэмболического инсульта. Хотя это хорошо известное осложнение фибрилляции предсердий, дисфункция ушка левого предсердия является сильным независимым фактором риска ишемического инсульта и ТИА.

Многодольковое строение, частые анатомические варианты и наличие гребенчатых мышц делают получение изображений в нескольких ортогональных проекциях крайне важным для выявления или исключения патологии. Оценка ушка левого предсердия должна сопровождаться структурной и функциональной оценкой взаимосвязанных анатомических структур, включая:

• левое предсердие

  • повышенное давление в левом предсердии может влиять на морфологию, сократительную функцию и скорость опорожнения ушка левого предсердия 

• легочные вены

  • патологические профили наполнения при допплерографии легочных вен, ассоциированные с дисфункцией ушка левого предсердия

• левый желудочек

  • размеры и функция (систолическая и диастолическая)

  • увеличенный конечно-диастолический размер, ассоциированный с дилатацией ушка левого предсердия и тромбообразованием

• митральный клапан

  • включая характер притока по данным импульсно-волновой допплерографии

  • диастолическая дисфункция и повышение КДД ЛЖ связаны с нарушением сократимости ушка левого предсердия

Прицельная оценка ушка левого предсердия затем может проводиться в следующих проекциях: среднепищеводная двухкамерная позиция (ME 2-chamber)

• первичная визуализация ушка левого предсердия, представляющего собой выпячивание приблизительно полулунной формы из переднелатеральной стенки левого предсердия

  • переднее направление обычно идет параллельно левой верхней легочной вене (LUPV)

  • возможны анатомические варианты, включая заднелатеральный ход

  • оценка на предмет выраженных структурных аномалий ушка левого предсердия, включая дилатацию или аневризму

  • размеры устья обычно составляют от 1,0 до 2,5 см

    • тело чаще всего состоит из двух долей

  • расположено непосредственно под устьем левой верхней легочной вены и разделяющей складкой Маршалла

• среднепищеводная позиция ушка левого предсердия (УЛП)

  • следует целенаправленно искать спонтанное эхоконтрастирование (СЭК) или однородно эхогенные внутрипросветные структуры, представляющие собой тромб

    • также следует отметить ориентировочную оценку сократительной способности

  • цветовое допплеровское картирование позволяет определить зону максимального кровотока в ушке

    • поток с алиасинг-эффектом в ушке левого предсердия снижает вероятность тромбообразования

  • контрольный объем импульсно-волнового допплера следует сместить в направлении выявленного кровотока (не более чем на 1–2 см внутрь УЛП)

    • при синусовом ритме могут определяться четыре пика

      • положительное отклонение, отражающее раннее диастолическое наполнение, с пиком от 20 до 40 см/с

      • за которым следует выраженное положительное сокращение ушка левого предсердия в позднюю диастолу со скоростью 50–60 см/с

      • последующее отрицательное отклонение аналогичной амплитуды отражает наполнение УЛП

      • затем следуют вариабельные волнообразные систолические волны отражения

  • измеренные двунаправленные скорости с амплитудой > 40 см/с свидетельствуют о нормальной сократительной функции УЛП и низком риске тромбообразования

    • тогда как скорости < 20 см/с вызывают настороженность

• среднепищеводная позиция по короткой оси аорты

  • может использоваться для измерения ширины устья и глубины ушка левого предсердия

Сопутствующая патология

• тромб ушка левого предсердия: может быть источником более 90% кардиогенных эмболов

• окклюзирующие устройства могут использоваться для снижения риска тромбообразования

• аневризма ушка левого предсердия

Практические рекомендации

Некоторые авторы сообщают, что наличие трабекулярности и меньший диаметр устья ушка левого предсердия могут быть связаны с более высокой распространенностью инсульта при фибрилляции предсердий; так, риск наименьший при форме «куриное крыло» (chicken wing), в то время как другие типы несут более высокий риск: «кактус» (cactus, в 4,08 раза), «ветроуказатель» (windsock, в 4,5 раза) и «цветная капуста» (cauliflower, в 8 раз).