Радиопедия
Меню

Тромбоз глубоких вен

Синонимы: Тромбоз глубоких вен (ТГВ), ТГВ, Тромбоз глубоких вен, Тромбозы глубоких вен, Тромбы глубоких вен, Тромб глубокой вены, Хронический ТГВ, Резидуальный ТГВ, Острый ТГВ, Хронические посттромботические изменения

Frank Gaillard

Сосуды

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) чаще всего возникает в нижних конечностях; однако он также нередко встречается в глубоких венах верхних конечностей и шеи. Другие виды венозного тромбоза, такие как интраабдоминальный и внутричерепной, рассматриваются в отдельных статьях.

Термину неопределенный (сомнительный) ТГВ отдается предпочтение перед подострым ТГВ, когда ультразвуковые признаки не соответствуют ни острому ТГВ, ни хроническим посттромботическим изменениям (хотя термин «подострый ТГВ» может использоваться при динамическом наблюдении подтвержденного острого ТГВ). Термин хронические посттромботические изменения предпочтительнее терминов хронический или резидуальный ТГВ во избежание избыточной антикоагулянтной терапии.

  • до 1,6 новых случаев на 1000 человек в год

  • поражает 2,5–5% населения

  • >50% имеют длительно сохраняющиеся симптомы посттромботического синдрома

  • у 6% пациентов с ТГВ в конечном итоге развиваются венозные язвы (0,1% в общей популяции)

  • возраст (увеличение относительного риска приблизительно в 2 раза на каждые 10 лет)

  • хирургические вмешательства (пациенты ортопедического профиля подвержены наибольшему риску: тазобедренный сустав — 48%, коленный сустав — 61%)

  • травма

  • венозная тромбоэмболия в анамнезе (увеличение риска на 2–9%)

  • первичные гиперкоагуляционные состояния

    • дефицит антитромбина, дефицит протеина C и дефицит протеина S (увеличение риска в 10 раз)

    • фактор V Лейдена (гетерозиготная форма: увеличение риска в 8 раз, гомозиготная форма: увеличение риска в 80 раз)

    • мутация гена протромбина 20210

  • заместительная терапия эстрогенами (увеличение риска в 2-4 раза)

  • иммобилизация (увеличение риска в 2 раза)

  • беременность (0,075% беременностей): наибольший риск приходится на послеродовой период, риск возвращается к исходному уровню через 6 недель после родов

  • злокачественные опухоли (увеличение риска в 4-6 раз)

  • постоянное внутрисосудистое устройство (например, PICC-катетер и ТГВ верхней конечности) 

При поражении нижних конечностей у пациентов часто наблюдаются односторонняя боль в ноге, отёк и эритема. При физикальном обследовании поражённая конечность часто болезненна при пальпации и горячая на ощупь, также может определяться расширение подкожных вен.

Шкала Уэллса для оценки вероятности ТГВ, представляющая собой правило принятия клинических решений, помогает стратифицировать риск у пациентов с симптомами острого ТГВ.

Большинство случаев ТГВ нижних конечностей развивается в венах голени, а именно в малоберцовых венах, задних большеберцовых венах, а также в венах икроножной и камбаловидной мышц. Камбаловидные вены практически лишены клапанов и являются вероятным источником относительно бессимптомных флотирующих распространяющихся тромбов, фрагментация которых может приводить к массивной ТЭЛА.

Тромбоэмболическая болезнь рассматривается как системное заболевание, развитию которого способствуют возраст, сахарный диабет и другие факторы, и которое обусловлено эндотелиальной дисфункцией, создающей условия для тромбообразования, а также воспалением и нарушением кровотока.

  • проксимальный («выше колена») ТГВ: поражение подколенной вены или более проксимально расположенных вен

  • дистальный («ниже колена») ТГВ: развивается в венах голени и может подразделяться на:

    • аксиальный ТГВ: с поражением малоберцовых, передних большеберцовых и/или задних большеберцовых вен

    • мышечный ТГВ: с поражением внутримышечных камбаловидных и/или икроножных вен

  • ТГВ верхних конечностей: поражение лучевых, локтевых, плечевых, подмышечных, подключичных, внутренних яремных и/или плечеголовных вен

У пациентов с «маловероятным» ТГВ по шкале Уэллса отрицательный результат анализа на D-димер позволяет надежно исключить острый ТГВ. Пороговые значения D-димера могут требовать возрастной коррекции у пациентов старше 50 лет.

Дуплексное ультразвуковое исследование проксимальных вен является методом визуализации выбора. Также может выполняться визуализация более дистальных вен голени, хотя некоторые клинические рекомендации (например, NICE (NG158) 2020/2023) отдают предпочтение исследованию только проксимальных вен в сочетании с уровнем D-димера.

  • общие признаки

    • несжимаемый сегмент вены

    • утрата фазности кровотока при пробе Вальсальвы

    • отсутствие цветового картирования кровотока при полной окклюзии

    • отсутствие аугментации кровотока при компрессии мышц голени

    • усиление кровотока по поверхностным венам

  • острый тромб

    • увеличение диаметра вены

    • мягкие/деформируемые внутрипросветные массы

    • гладкая поверхность

    • иногда проксимальный флотирующий компонент с риском отрыва

  • хронические посттромботические изменения

    • нормальный или уменьшенный диаметр вены

    • ригидные внутрипросветные массы

    • неровная поверхность

    • синехии или тяжи

    • кальцинация (редко)

    • +/- острый тромб

Сосудистые структуры всегда следует оценивать при рутинном исследовании конечностей и таза. Случайный ТГВ выявляется с частотой около 0,3% при плановой амбулаторной МРТ коленного сустава:

  • изменения просвета (патологический феномен потери сигнала от потока или дефекты наполнения)

  • утолщение стенки вены

  • периваскулярный отёк

  • перифасциальный отёк

  • локальная внутримышечная гиперинтенсивность по T2/PD

  • отёк подкожной клетчатки

  • утолщение дермы (обусловленное венозной обструкцией)

Лечение заключается в антикоагулянтной терапии (например, апиксабан или ривароксабан), часто в течение как минимум 3 месяцев, в зависимости от провоцирующего фактора.

При тромбозе с распространением на подвздошно-бедренный сегмент пациентам с клиническими проявлениями давностью до 14 дней может быть показан катетер-управляемый тромболизис при условии их удовлетворительного функционального статуса и низкого риска кровотечений.

Необходимость антикоагулянтной терапии при дистальных ТГВ, в частности при изолированном тромбозе мышечных вен голени, остаётся спорной.

  • тромбоэмболия лёгочной артерии

  • распространение тромбоза (например, интракраниальное, интраабдоминальное)

  • синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens)

  • посттромботический синдром

Article courtesy of Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 1204, CC BY-NC-SA

Клинические случаи

Диагноз подтверждён

Случайная тромбоэмболия легочной артерии при раке поджелудочной железы

Снижение массы тела и умеренный дискомфорт в эпигастрии. Направлен на дообследование после того, как при УЗИ в стороннем учреждении были выявлены множественные солидные объёмные образования в печени.
Диагноз подтверждён

Илиофеморальный тромбоз глубоких вен — лечение с помощью тромболизиса и тромбэктомии

Боль в правом бедре в течение недели, усиливающаяся при ходьбе, и бледность правой стопы. В анамнезе: неспровоцированный левосторонний илиофеморальный ТГВ, пожизненный приём антикоагулянтов.
Диагноз подтверждён

Тромбоз глубоких вен с продолжением нижней полой вены в непарную вену

В течение трех дней неспецифическая боль в спине, боль и отек обеих нижних конечностей. При осмотре: двусторонний компартмент-синдром с сопутствующим рабдомиолизом и острым повреждением почек, потребовавшим гемофильтрации.