Тромбоз глубоких вен с продолжением нижней полой вены в непарную вену
Случай предоставил Ashvin Paramanathan
Клиническая картина
В течение трех дней неспецифическая боль в спине, боль и отек обеих нижних конечностей. При осмотре: двусторонний компартмент-синдром с сопутствующим рабдомиолизом и острым повреждением почек, потребовавшим гемофильтрации.
Данные пациента
- Возраст:
- 30 лет
- Пол:
- Женский
Расширение и отсутствие накопления контраста на протяжении инфраренального отдела НПВ, общих подвздошных, наружных подвздошных и бедренных вен. Распространение тромба в правую почечную вену. В качестве анатомического варианта развития печёночный сегмент НПВ отсутствует, и НПВ продолжается в систему непарной вены; печёночные вены сливаются и впадают непосредственно в правое предсердие. Вдоль тромбированных сосудов отмечается умеренная тяжистость периваскулярной клетчатки. В остальном без патологических изменений.
Длина правой почки составила 10,1 см. В области нижнего полюса определяются мелкие парапельвикальные кисты размером до 12 мм. Правая почечная вена проходима, тромбов в ее просвете не выявлено.
Длина левой почки составила 10,4 см. Левая почечная вена визуализируется крайне тяжело. Неясно, обусловлено ли это тромбозом левой почечной вены или особенностями телосложения пациента, затрудняющими визуализацию сосуда. В НПВ ниже уровня впадения почечных вен определяется тромб, однако верхнюю границу его распространения оценить не удалось. В надпочечном сегменте НПВ определяется кровоток, хотя калибр проходимой части сосуда на этом уровне сужен.
Заключение:
Тромба в правой почечной вене не выявлено. На основании только данного исследования невозможно сделать заключение о наличии тромба в левой почечной вене в связи с техническими сложностями при сканировании.
Определяется тромб в НПВ ниже уровня впадения почечных вен, хотя верхнюю границу его распространения четко визуализировать не удалось. В НПВ выше уровня впадения почечных вен визуализируется тонкая струя кровотока.
Прицельное исследование вен выше уровня коленного сустава в ОРИТ. Обширный окклюзирующий тромбоз распространяется от общих подвздошных вен как минимум до подколенных вен с обеих сторон.
Из случая: Тромбоз глубоких вен с продолжением нижней полой вены в непарную вену
На изображениях с разметкой показан переход тромбированной НПВ в непарную вену (жёлтая окружность), а на верхних изображениях органов грудной клетки видны непарная и полунепарная вены (розовые стрелки). На выбранном ультразвуковом изображении левая общая бедренная вена очерчена жёлтой пунктирной окружностью, имеет гипоэхогенное содержимое и не сжимается при компрессии.
Обсуждение
Аномалии развития нижней полой вены (НПВ) признаны факторами риска развития спонтанного тромбоза глубоких вен у пациентов молодого возраста. Считается, что аномалии печёночного сегмента НПВ возникают, когда в процессе эмбрионального развития правая субкардинальная вена не сливается с печёночными синусоидами. Это приводит к шунтированию крови из супракардинального анастомоза через ретрокруральный отдел непарной вены. Продолжение НПВ в непарную вену (азигос-продолжение НПВ) является известным анатомическим вариантом, в результате которого кровь от внутренних органов и нижних конечностей возвращается в правое предсердие через систему непарной вены. Такая прерванная НПВ при недостаточности коллатералей может приводить к повышению давления в венах нижних конечностей. Впоследствии развивается венозный стаз, предрасполагающий к тромбозу глубоких вен.
В данном клиническом случае диагноз был установлен с помощью КТ, которая проводилась для исключения тромбоэмболии легочной артерии и других заболеваний в рамках дифференциального диагноза для объяснения клинической картины, включая артериальную тромбоэмболию, злокачественное новообразование и инфаркт почки. Выраженная венозная окклюзия привела к нарушению венозного оттока от обеих нижних конечностей, что вызвало двусторонний компартмент-синдром нижних конечностей. При поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии состояние пациента прогрессировало до септического шока с анурической почечной недостаточностью, потребовавшей проведения заместительной почечной терапии. Двусторонняя фасциотомия не купировала бы компартмент-синдром, поскольку первичной патологией являлось нарушение венозного оттока. Катетерный тромболизис и двустороннее венозное шунтирование в данной ситуации были сочтены малоэффективными. Впоследствии пациент скончался от фульминантного септического шока с полиорганной недостаточностью.
Тромбоз глубоких вен у молодых пациентов без известных протромботических состояний требует дальнейшего обследования на предмет сопутствующих венозных аномалий, которые могут быть визуализированы с помощью КТ.
Плейлисты с этим клиническим случаем
- Сложные длинные случаи · Laila Adel Mohsen
- Клинические случаи 11 · Lech Gradziński
- Неотложная помощь (часть 1) · Taimur
- Viva 2 · Naomi Sakai
Статьи по теме
Case courtesy of Ashvin Paramanathan, Radiopaedia.org, rID: 41960, CC BY-NC-SA