Артериит Такаясу

Артериит Такаясу, также известный как болезнь отсутствия пульса, — это гранулематозный васкулит крупных сосудов, преимущественно поражающий аорту и её основные ветви.

Эпидемиология

Типичный пациент — женщина моложе 40 лет (соотношение Ж:М приблизительно от 4:1 до 9:1), хотя заболевание может возникать у представителей обоего пола и в любом возрасте, включая детей и пожилых людей. Заболевание более распространено в азиатских популяциях, однако встречается по всему миру и поражает все этнические группы. В отличие от пациентов с гигантоклеточным артериитом, у которых наблюдается иммуностарение, пациенты с артериитом Такаясу обладают сохранным иммунитетом.

Семейная кластеризация подтверждает генетическую предрасположенность, при этом наиболее сильная связь наблюдается с HLA-B52, который также предрасполагает к более тяжелому сосудистому поражению. Возможно влияние гормональных или сцепленных с полом генетических факторов, а также имеются свидетельства наличия полиаутоиммунитета в 20% случаев, который обычно проявляется сопутствующими заболеваниями из спектра спондилоартритов (анкилозирующий спондилит, воспалительные заболевания кишечника и псориаз), болезнью Бехчета и другими. В этой подгруппе чаще встречаются положительные титры аутоантител (например, ANA, ANCA, антикардиолипиновые антитела, антитела к бета-2-гликопротеину I), более раннее начало заболевания и рефрактерный васкулит.

Диагностика

Классификация артериита Такаясу основана на критериях Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR) 2022 года. Диагностические критерии Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации различаются в деталях.

Клиническая картина

Ранние неспецифические конституциональные симптомы (лихорадка, недомогание, снижение массы тела, утомляемость и ночная потливость) прогрессируют в сосудистое воспаление и артериальный стеноз, окклюзию или формирование аневризмы, приводя к регионарной ишемии:

• перемежающаяся хромота конечностей (особенно верхних), ослабление или отсутствие пульса, разница артериального давления на руках, сосудистые шумы

• реноваскулярная гипертензия

• головная боль

• артралгия, которая может предшествовать васкулиту у пациентов с аутоиммунной патологией

• инсульт или синкопе

• ишемия глаза, например ретинопатия Такаясу, преходящая слепота (amaurosis fugax), ишемическая нейропатия зрительного нерва, окклюзия центральной артерии сетчатки, глазной ишемический синдром

• сердечная недостаточность

• стеноз легочной артерии и окклюзия, инфаркт лёгкого

• легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность

• аортальная регургитация

Патология

Артериит Такаясу — это Т-клеточно-опосредованный панартериит с генетической предрасположенностью и неизвестным инфекционным или средовым триггером. Самым ранним гистологическим изменением является инфильтрация адвентиции и медии лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами, часто с формированием гранулём с многоядерными гигантскими клетками. Воспаление начинается вокруг vasa vasorum и распространяется внутрь, в конечном итоге поражая все слои сосудистой стенки. Поражение носит сегментарный характер, с чередованием поражённых и неизменённых участков («skip lesions»), и проявляется следующим образом:

• стеноз или окклюзия в зонах преобладающего фиброза, утолщение и неровность стенок

• аневризматическая дегенерация в зонах деструкции, чаще всего в аорте, подключичных, сонных, почечных и легочных артериях

Классификация

Ангиографическая классификация Hata et al. основана на локализации поражения:

• тип I: ветви дуги аорты

• тип II:

  • IIa: восходящая аорта, дуга аорты и ее ветви

  • IIb: восходящая аорта, дуга аорты и ее ветви, а также нисходящий отдел грудной аорты

• тип III: нисходящий отдел грудной аорты, брюшная аорта и/или почечные артерии

• тип IV: брюшная аорта и/или почечные артерии

• тип V: сочетание IIb и IV

Рентгенологические признаки

Рекомендуются ФДГ-ПЭТ-КТ, МРТ или КТ с контрастным веществом, позволяющие визуализировать важные признаки для диагностики и оценки активности и прогрессирования заболевания:

• повышенное накопление ФДГ при 18F-ФДГ ПЭТ-КТ является чувствительным маркером активного артериита, который может предшествовать анатомическим изменениям

• накопление контраста и отёк стенки артерии на МРТ или КТ указывают на активное воспаление

• концентрическое утолщение стенки артерии на МРТ или КТ является ранним признаком и обычно наиболее выражено в аорте и её крупных ветвях

• стеноз, окклюзия и аневризматическое расширение развиваются позже и чаще всего поражают грудную и брюшную аорту, подключичные, сонные, почечные и лёгочные артерии

Ультразвуковое исследование

Данные исследования включают:

• может определяться протяжённое, ровное, однородное и умеренно эхогенное циркулярное утолщение стенки артерии

  • на поперечном срезе это называется «симптом макарон» и высокоспецифично для артериита Такаясу (в отличие от атеросклеротической бляшки, которая неоднородна, часто кальцинирована, с неровными контурами и обычно поражает короткий сегмент)

• может наблюдаться окклюзия сосуда вследствие утолщения интимы и/или вторичного тромбообразования

• скорость кровотока зависит от уровня окклюзии

• аневризмы

• может отмечаться отсутствие пульсации сосуда

КТ/МРТ

Данные исследования включают:

• утолщение стенки: активная острая фаза

• накопление контраста стенкой: активная острая фаза

• поражение аортального клапана: стеноз, регургитация

• окклюзия крупных ветвей аорты

• аневризматическое расширение аорты или её ветвей

• формирование псевдоаневризмы

• диффузное сужение в дистальных отделах (т. е. нисходящей грудной и брюшной аорты): поздняя фаза

Поражение легочной артерии может приводить к инфаркту легкого, мозаичному ослаблению и легочной гипертензии с дисфункцией правого желудочка.

КТ-коронарография

Данные исследования при КТ-коронарографии включают:

• стеноз устьев коронарных артерий (~30%)

• неустьевые стенозы коронарных артерий (~35%)

• аневризмы коронарных артерий (~10%)

• сочетание стенозов и аневризм: «симптом нитки жемчуга»

Лечение и прогноз

Лечение включает системные кортикостероиды, иммуносупрессивную терапию и взвешенное применение ангиопластики.

Кортикостероиды применяются для начальной терапии с последующим переходом на стероидсберегающие препараты, например метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил, лефлуномид, циклофосфамид, тоцилизумаб и ингибиторы ФНО-альфа. Пациентам аутоиммунной подгруппы чаще требуется биологическая терапия в связи с рефрактерным васкулитом.

Эндоваскулярные методы лечения включают чрескожную транслюминальную ангиопластику (PTA), стентирование и шунтирование. В идеале эти варианты следует рассматривать при достижении контроля над острым воспалением из-за более высокого риска рестеноза на фоне продолжающегося воспаления.

Прогноз вариабелен; приблизительно у 50% пациентов развиваются рецидивы или сосудистые осложнения в течение 10 лет после установления диагноза. В аутоиммунной подгруппе наблюдаются более раннее начало заболевания, более высокая его активность и более частые рецидивы, что часто требует применения биологической терапии для контроля болезни.

История и этимология

Заболевание названо в честь японского офтальмолога Mikito Takayasu (1860-1938), который впервые описал подобные сосудистые изменения на сетчатке у 22-летней пациентки в 1908 году.

На протяжении многих лет артериит Такаясу получал различные другие названия, включая болезнь отсутствия пульса, синдром дуги аорты, окклюзионный коагулянтный синдром аорты, идиопатическую медиальную аортопатию и обструктивный продуктивный артериит.