КТ-ангиография легочных артерий (протокол)

КТ-ангиография легочных артерий (CTPA/CTPE) — распространенное диагностическое исследование, выполняемое для исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В каждом отделении лучевой диагностики методики могут незначительно отличаться, но они направлены на достижение одного результата — диагностической плотности контрастирования легочного ствола и его ветвей.

Существует два основных подхода к выполнению КТА ЛА высокого диагностического качества:

• тест-болюс: вводится небольшой «пробный» объем контрастного вещества и выполняются последовательные аксиальные срезы на уровне заданной области интереса для расчета времени пикового накопления контраста и определения оптимальной задержки сканирования

• болюс-трекинг: ​​последовательные аксиальные срезы на уровне заданной области интереса выполняются во время введения контрастного вещества до достижения порогового накопления контраста, что автоматически запускает диагностическое сканирование

NB: В этой статье изложены общие принципы построения протокола. Особенности могут варьировать в зависимости от аппаратного и программного обеспечения КТ, предпочтений рентгенологов и направляющих врачей, протоколов медицинского учреждения, индивидуальных факторов пациента (например, аллергии) и временных ограничений.

Показания

• подозрение на тромбоэмболию легочной артерии: острую или хроническую

• оценка варикозного расширения легочных вен

Цель

Данная методика основана на выявлении дефектов наполнения в русле легочных артерий, поэтому выполнение сканирования в правильную фазу имеет решающее значение. Исследование считается оптимальным, когда легочные артерии контрастированы, а аорта — нет. Слишком позднее сканирование затруднит дифференциацию между ветвями легочных артерий и легочных вен.

Противопоказания 

• тяжелые реакции на йодсодержащее контрастное вещество в анамнезе

• неспособность пациента следовать инструкциям

Методика

Болюс-трекинг

• положение пациента

  • лежа на спине с заведенными за голову руками

• топограмма 

  • от верхушек легких до диафрагмы

• зона сканирования 

  • от верхушек легких до диафрагмы

• направление сканирования

  • каудокраниальное

• параметры введения контрастного вещества

  • мониторинговый срез (область интереса)

    • ниже бифуркации трахеи на уровне легочного ствола с областью интереса (ROI) на легочной артерии

  • пороговое значение

    • 80 - 100 HU

  • объем

    • 50–60 мл неионного контрастного вещества с 50 мл физиологического раствора со скоростью 4,5/5 мл/с

• задержка сканирования

  • минимальная задержка сканирования

• ​фаза дыхания

  • ​спокойный вдох 

Тест-болюс

• положение пациента

  • на спине с руками, заведенными за голову

• топограмма 

  • от верхушек легких до диафрагмы 

• зона сканирования 

  • одиночный срез приблизительно на 1/2 позвонка ниже карины трахеи

• параметры введения контрастного вещества

• тест-болюс

  • объем контрастного вещества

    • 20 мл неионного контрастного вещества с 20 мл физиологического раствора со скоростью 4,5/5 мл/с

  • мониторинговый срез (область интереса) 

    • ниже бифуркации трахеи (карины) на уровне легочного ствола с ROI на легочной артерии

    • мониторинг пика накопления контраста во времени с помощью кривой «время–накопление»

• расчет задержки сканирования

  • поскольку запись кривой «время–накопление» начинается только после задержки перед мониторингом; общепринятая формула для расчета задержки диагностического сканирования:

    • пик накопления контраста (по кривой «время–накопление») + аппаратная задержка томографа перед диагностическим сканированием

• объем контрастного вещества (диагностическое сканирование)

  • 50 - 60 мл неионного контрастного вещества с 50 мл физиологического раствора со скоростью 4,5/5 мл/с

• задержка сканирования

  • пик накопления контраста (по кривой «время–накопление») + аппаратная задержка томографа перед диагностическим сканированием

• ​фаза дыхания

  • спокойный ​вдох 

Практические рекомендации

• критерии диагностического качества КТ-ангиопульмонографии по плотности в стволе легочной артерии варьируют от 210 до 300 HU, при этом общепринятым значением считается 250 HU

  • теоретически для выявления острой ТЭЛА плотность может составлять всего 93 HU

  • измерение следует проводить с помощью круглой ROI, покрывающей не менее 50% просвета ствола легочной артерии

• значения HU в легочном стволе должны быть выше, чем в аорте

• было показано, что изменение направления сканирования на каудокраниальное позволяет лучше визуализировать нижние доли, уменьшая при этом артефакты от болюса контрастного вещества в ВПВ

• показано, что применение моноэнергетической реконструкции при КТ-ангиопульмонографии с субоптимальным контрастированием увеличивает накопление контраста в легочном стволе

• использование сканирования с высоким питчем у пациентов без ожирения позволяет снизить объем используемого контрастного вещества вплоть до 12 мл

• спокойный вдох, а не глубокий вдох непосредственно перед сканированием, улучшает накопление контраста в легочных артериях