Регургитация трикуспидального клапана

Регургитация на трикуспидальном клапане (TR), также известная как недостаточность трехстворчатого клапана или трикуспидальная недостаточность (TI), представляет собой вальвулопатию, при которой возникает негерметичность трикуспидального клапана во время систолы, что приводит к обратному току крови из правого желудочка в правое предсердие.

Эпидемиология

Распространенность умеренной или тяжелой трикуспидальной регургитации составляет 0,8%, причем этот показатель увеличивается с возрастом. У женщин патология встречается в 4,3 раза чаще.

Клиническая картина

Клинические проявления могут варьировать в зависимости от степени тяжести трикуспидальной регургитации и часто манифестируют только при её тяжёлой степени. При наличии симптомов заболевание в конечном итоге приводит к клиническим признакам сердечной недостаточности с преимущественным поражением правых отделов и признакам легочной гипертензии.

При физикальном обследовании классически выявляются повышенное яремное венозное давление с доминирующими c-v-волнами и крутым y-спадом, пульсирующая гепатомегалия, а также пансистолический (голосистолический) шум при аускультации прекордиальной области, усиливающийся на вдохе (симптом Карвальо).

Патология

Гемодинамические последствия трикуспидальной регургитации становятся клинически значимыми только при тяжелой степени ТР. Это связано с тем, что правое предсердие обладает высокой податливостью и способно вмещать достаточно большие объемы регургитации. В конечном итоге, по мере прогрессирования тяжести трикуспидальной регургитации, давление в правом предсердии и венозное давление повышаются, что приводит к появлению классических симптомов и признаков, а также к снижению антеградного сердечного выброса.

Этиология

У большинства пациентов (70–85%) трикуспидальная регургитация считается «функциональной» (или «вторичной»), возникающей вследствие дилатации фиброзного кольца на фоне повышения давления в легочной артерии и правом желудочке. У остальных 15–30% пациентов она может быть органической (или «первичной») и обусловленной непосредственным поражением трикуспидального клапана. Кроме того, изолированная трикуспидальная регургитация встречается крайне редко; значительно чаще она сочетается с другими пороками сердца, особенно с поражением митрального клапана.

К причинам органической (первичной) трикуспидальной регургитации относятся:

• врождённые аномалии (например, аномалия Эбштейна)
• прямое поражение клапанного аппарата
  • миксоматозная дегенерация (ассоциированная с пролапсом митрального клапана)
  • инфекционный эндокардит
  • ревматическая болезнь сердца
  • дисфункция клапана вследствие инфаркта миокарда
  • травматическое повреждение клапана
  • карциноидная болезнь сердца
• заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана)
• лекарственно-индуцированные поражения (например, приём фентермина или фенфлурамина)

К патологиям, приводящим к функциональной (вторичной) трикуспидальной регургитации, относятся:

• причины левосторонней сердечной недостаточности (особенно вследствие митрального стеноза или митральной регургитации)
• лёгочная гипертензия
• инфаркт миокарда правого желудочка
• сброс крови слева направо
• синдром Эйзенменгера
• стеноз клапана лёгочной артерии
• недостаточность клапана лёгочной артерии
• гипертиреоз

Рентгенологические признаки

Рентгенография

Признаки трикуспидальной регургитации на рентгенограмме органов грудной клетки часто малозаметны, но включают:

• увеличение правого предсердия
• увеличение правого желудочка
• снижение выраженности сосудистого рисунка легких
• расширение верхней полой вены
• расширение нижней полой вены
• расширение непарной вены
• также могут определяться признаки застойной сердечной недостаточности

УЗИ: эхокардиография

Эхокардиография полезна для определения причины трикуспидальной регургитации, оценки объема регургитации и состояния правых камер сердца. Наилучшая оценка обычно возможна из апикального доступа, однако левый парастернальный доступ, проекция приточного тракта правого желудочка и позиция по короткой оси на уровне аортального клапана также могут быть полезны. Допплерография печеночных вен также часто выполняется в рамках обследования при трикуспидальной регургитации.

Трикуспидальный клапан стабильно визуализируется в модифицированной парастернальной позиции по длинной оси правого желудочка, апикальной 4-камерной позиции и позиции приточного-выносящего тракта правого желудочка; только модифицированная парастернальная позиция по длинной оси позволяет визуализировать заднюю створку клапана. Апикальные позиции

Эхокардиографическое выявление трикуспидальной регургитации встречается часто и наблюдается примерно у 70% людей. Для патологической трикуспидальной регургитации с целью определения степени тяжести используются различные параметры, такие как:

• легкая степень
  • трикуспидальный клапан не изменен
  • размеры правого желудочка, правого предсердия или НПВ в норме
  • центральная струя <5 см
  • объем регургитации не определен
  • vena contracta не определена
  • радиус проксимальной поверхности изоскорости ≤0.5 cm
  • плотность и контур струи слабые, параболические
  • кровоток в печеночных венах с систолическим преобладанием
• умеренная
  • трикуспидальный клапан может быть интактным или измененным
  • размеры правого желудочка, правого предсердия или нижней полой вены могут быть в норме или изменены 
  • центральная струя 5-10 cm
  • объем регургитации не определен
  • vena contracta не определена, но <0.7 cm
  • радиус проксимальной поверхности изоскорости 0.6-0.9 cm
  • плотность струи высокая, с вариабельным контуром
  • кровоток в печеночных венах со сглаживанием систолической волны
    • паттерн, состоящий из пульсирующей формы волны с выраженными волнами v, снижением амплитуды волны S и инверсией соотношения S/D, специфичен для трикуспидальной регургитации
• тяжелая
  • трикуспидальный клапан изменен, с флотирующей створкой
  • размеры правого желудочка, правого предсердия или нижней полой вены обычно увеличены
  • центральная струя >10 cm
  • объем регургитации ≥45 mL
  • vena contracta >0.7 cm
  • радиус проксимальной зоны конвергенции потока (PISA) >0,9 см
  • плотность и контур струи плотные и треугольной формы с ранним пиком
  • скорость волны E >1 м/с
  • кровоток в печеночных венах имеет систолический реверс
    • характерная инверсия волны S и ее слияние с волнами a и v формируют характерный комплекс a-S-v  

Кроме того, форма фиброзного кольца трехстворчатого клапана может изменяться при регургитации. В норме кольцо имеет бимодальную форму с отчетливыми высокими точками, расположенными в переднезаднем направлении, и низкими точками, расположенными медиолатерально. При функциональной трикуспидальной регургитации кольцо может становиться больше, более плоским и округлым.

КТ

КТ позволяет визуализировать те же рентгенологические признаки, что определяются при обзорной рентгенографии и эхокардиографии, но с большей детализацией.

Дополнительные признаки

Динамическая компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастным усилением может демонстрировать выраженное контрастирование нижней полой вены и печеночных вен.

МРТ

МРТ сердца (CMR) позволяет получить наиболее детальную оценку трикуспидального клапана и функции сердца. На спин-эхо МР-изображениях к признакам, которые могут указывать на диагноз трикуспидальной регургитации, относятся:

• увеличение правого желудочка
• увеличение правого предсердия
• расширение полых и печеночных вен

Кино-МРТ в режиме градиентного эха может использоваться для оценки трикуспидальной регургитации на основе площади зоны выпадения сигнала, соответствующей струе регургитационного потока в систолу. Выпадение сигнала лучше всего визуализируется в четырехкамерной проекции и в косой корональной проекции, охватывающей правое предсердие и правый желудочек.

Степень трикуспидальной регургитации может быть рассчитана по объёму и фракции регургитации аналогично митральной регургитации — то есть вычитанием прямого ударного объёма (измеренного в лёгочной артерии с помощью фазово-контрастной томографии) из общего ударного объёма правого желудочка (полученного на изображениях SSFP).

Лечение и прогноз

Решение о лечении трикуспидальной регургитации принимается на основании этиологии и степени тяжести. Тактика ведения включает медикаментозную терапию (особенно диуретики) и рассмотрение вопроса о хирургическом лечении. Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется при наличии признаков лёгочной гипертензии; в этом случае может потребоваться пластика или протезирование трикуспидального клапана. Также рекомендуется коррекция сопутствующих клапанных пороков. Подробности этого лечения выходят за рамки данной статьи.

Осложнения

• застойная сердечная недостаточность
• фибрилляция предсердий
• кардиальный цирроз

См. также

• клапанные пороки сердца
• общие патологии трикуспидального клапана:
  • стеноз трикуспидального клапана
  • трикуспидальная регургитация
• специфические патологии трикуспидального клапана:
  • врождённый стеноз трикуспидального клапана
  • аномалия Эбштейна
  • атрезия трикуспидального клапана