Легочная гипертензия

Легочная гипертензия — это гемодинамическое состояние, характеризующееся повышением (>20 мм рт. ст.) среднего давления в легочной артерии в покое, а не самостоятельная нозологическая форма.

Терминология

Использование термина легочная артериальная гипертензия ограничено случаями с гемодинамическим профилем, при котором высокое давление в легочной артерии обусловлено повышенным прекапиллярным легочным сопротивлением и нормальным легочным венозным давлением, определяемым как давление заклинивания в легочной артерии ≤15 мм рт. ст. Это соответствует гемодинамическим профилям групп 1, 3, 4 и 5 классификации Дана-Пойнт, обновленной во время 5-го Всемирного симпозиума по легочной гипертензии (WSPH).

На 6-м WSPH пороговое значение для диагностики легочной гипертензии было снижено до среднего давления в легочной артерии (mPAP) >20 мм рт. ст. Оценка давления при физической нагрузке больше не входит в критерии определения.

Прекапиллярная легочная гипертензия диагностируется, если давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА / PAWP) составляет ≤15 мм рт. ст., легочное сосудистое сопротивление (ЛСС / PVR) ≥3 единиц Вуда (WU), а mPAP >20 мм рт. ст.

Посткапиллярная легочная гипертензия в настоящее время определяется как mPAP >20 мм рт. ст. и PAWP >15 мм рт. ст. Если PVR составляет 3 WU, это классифицируется как изолированная посткапиллярная легочная гипертензия, а если PVR ≥3 WU — как комбинированная пре- и посткапиллярная легочная гипертензия.

Эпидемиология

Эпидемиология варьирует в зависимости от первопричины и факторов риска. Легочная гипертензия встречается относительно часто, ее распространенность составляет ~1%. В целом отмечается преобладание среди женщин.

Факторы риска

• лекарственные препараты и токсины, например аминорекс (отозван с рынка), бенфлуорекс, фенфлурамин, дексфенфлурамин, токсичное рапсовое масло, метамфетамины

• ВИЧ-инфекция (см.: ВИЧ-ассоциированная легочная артериальная гипертензия)

• портальная гипертензия и заболевания печени: портопульмональная гипертензия

• заболевания соединительной ткани, например, склеродермия

Диагностика

При катетеризации правых отделов сердца среднее давление в легочной артерии в покое ≤20 мм рт. ст. считается нормой; при >20 мм рт. ст. может быть установлен диагноз легочной гипертензии, что требует дальнейшего обследования для уточнения течения заболевания.

Клиническая картина

Классическая клиническая картина легочной артериальной гипертензии представляет собой сочетание одышки (особенно при физической нагрузке) с симптомами и признаками повышения давления в правых отделах сердца, включая периферические отеки и увеличение живота в объеме. На ЭКГ могут выявляться перегрузка и гипертрофия правого желудочка.

Патология

Этиология

Легочная гипертензия может развиваться либо вследствие повышения сопротивления в легочных венах (наиболее частая причина), либо из-за усиления легочного артериального кровотока, например при сбросе крови слева направо. Выделяют множество известных причин, в том числе:

• идиопатическую легочную артериальную гипертензию

• грудная стенка и верхние дыхательные пути, например, кифосколиоз, синдром гиповентиляции

• легочные вены и левые отделы сердца, например, хроническая левожелудочковая недостаточность, стеноз митрального клапана, синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС)

• легочные капилляры и паренхима легких, например, эмфизема, бронхиальная астма, муковисцидоз (кистозный фиброз)

• легочные артерии, например, хроническая и/или рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, артериит

Даже в случаях повышенного кровотока основным фактором развития тяжелой легочной гипертензии является артериопатия, которая имеет четыре основных компонента:

1. гипертрофия мышечной оболочки

2. утолщение интимы

3. утолщение адвентиции

4. плексиформные изменения: очаговая пролиферация эндотелиальных каналов

Наиболее ранним изменением является гипертрофия мышечной оболочки в артериях мышечного типа, которая со временем приводит к изменениям в более проксимальных артериях. В конечном итоге развивается фиброз стенки, на этапе которого процесс становится необратимым.

Классификация

Классификация легочной гипертензии WSPH/ВОЗ считается актуальной (около 2024 г.). Существует обширный список подгрупп, но к основным категориям относятся:

• группа 1: легочная артериальная гипертензия, например, идиопатическая; наследственная; ассоциированная с приемом лекарственных средств и токсинов; ассоциированная с системными заболеваниями соединительной ткани; ВИЧ-инфекция; портальная гипертензия и др.

• группа 2: легочная гипертензия, ассоциированная с патологией левых отделов сердца, например, сердечная недостаточность; клапанные пороки сердца

• группа 3: легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксией, например, ХОБЛ и/или эмфизема легких; интерстициальные заболевания легких и др.

• группа 4: легочная гипертензия, ассоциированная с обструкцией легочной артерии, например, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) и другие формы обструкции легочных артерий

• группа 5: легочная гипертензия с неясными и/или многофакторными механизмами развития, например, гематологические заболевания; саркоидоз; гистиоцитоз легких из клеток Лангерганса; нейрофиброматоз 1 типа; метаболические нарушения; хроническая почечная недостаточность

С 1973 года Всемирный симпозиум по легочной гипертензии (WSPH) координирует глобальные исследовательские усилия по изучению легочной гипертензии, включая классификацию данного состояния, среди которых выделяют ряд ставших ныне историческими классификаций:

• первичная и вторичная легочная артериальная гипертензия (историческая классификация)

• Классификация 3-го Всемирного симпозиума по легочной артериальной гипертензии (2003)

• Классификация 4-го Всемирного симпозиума по легочной гипертензии (Дана-Пойнт, 2008)

• Классификация 5-го Всемирного симпозиума по легочной гипертензии (Ницца, 2013)

• Классификация 6-го Всемирного симпозиума по легочной гипертензии (2018)

Наиболее актуальной системой (по состоянию на 2026 год) является классификация 7-го Всемирного симпозиума по легочной гипертензии (2024), приведенная выше.

Рентгенологические признаки

КТ органов грудной клетки является предпочтительным методом визуализации пациентов с легочной гипертензией.

Обзорная рентгенография

К моменту установления диагноза легочной артериальной гипертензии у 90% пациентов выявляются патологические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки, хотя чувствительность и специфичность метода невысоки. Признаки включают:

• приподнятая верхушка сердца вследствие гипертрофии правого желудочка

• увеличение правого предсердия

• выбухание дуги легочной артерии / выводного тракта

• расширение легочных артерий

• обеднение периферического легочного сосудистого рисунка («симптом скашивания / ампутации»)

• в некоторых случаях также могут определяться рентгенологические признаки фоновых причин, таких как кифосколиоз, клапанные пороки сердца или изменения, обусловленные интерстициальным заболеванием легких

Ультразвуковое исследование

Эхокардиография

При скрининге пациентов с клиническим подозрением на легочную гипертензию данные эхокардиографии могут использоваться для оценки вероятности повышенного давления в легочной артерии при катетеризации правых отделов сердца, а также для выявления возможных провоцирующих факторов, таких как дефект межпредсердной перегородки, клапанная регургитация или стеноз, либо диастолическая дисфункция левого желудочка.

Первым измерением является максимальная скорость струи трикуспидальной регургитации, определяемая в апикальной четырехкамерной позиции, позиции приточного тракта правого желудочка или парастернальной позиции по короткой оси (на уровне аортального клапана). Измеренная скорость оценивается следующим образом:

• скорость >3.4 m/s однозначно является патологической, и подозрение на легочную гипертензию высокое

• скорость ниже 2.8 m/s (или не поддающаяся измерению) и в диапазоне от 2.8 до 3.4 m/s требует проведения дополнительных измерений

  • скорость <2,8 м/с (или невозможно измерить) расценивается как низкая вероятность при наличии <2 положительных категорий и как промежуточная при наличии 2 и более

  • скорость от 2,8 до 3,4 м/с соответствует промежуточной вероятности (<2 положительных категорий)

Желудочки (категория A), лёгочная артерия (категория B), а также правое предсердие и нижняя полая вена (категория C) могут выявлять признаки повышенного давления/объёма (категория считается «положительной» при наличии одного или нескольких следующих признаков).

Относительные размеры желудочков могут изменяться из-за выраженной межжелудочковой зависимости, характерной для повышенного давления в правых отделах сердца, и демонстрировать:

• соотношение базального диаметра правого желудочка к левому желудочку более 1,0 (соотношение ПЖ/ЛЖ >1)

• индекс эксцентричности левого желудочка >1,1

  • проявление уплощения межжелудочковой перегородки, оцениваемое путем деления диаметра ЛЖ по короткой оси параллельно перегородке на диаметр перпендикулярно перегородке для получения индекса эксцентричности

  • визуально это часто определяется как «D-симптом» (указывает на форму левого желудочка)

Диаметр легочной артерии и показатели импульсно-волновой/постоянно-волновой допплерографии оцениваются в категории B по следующим данным исследования:

• время ускорения потока (AT) в выносящем тракте правого желудочка <105 мс и/или среднесистолическая зазубренность допплеровского спектра

  • последнее указывает на легочную артериальную гипертензию 1-й группы (прекапиллярную)

• скорость ранней диастолической легочной регургитации более 2,2 м/с

• диаметр лёгочной артерии (ЛА) >25 мм

Наконец, нижняя полая вена и правое предсердие оцениваются на наличие следующих признаков:

• диаметр нижней полой вены более 2,1 см в конце выдоха со спадением <50% (при выполнении форсированного вдоха через нос)

  • колебания <20% при спокойном дыхании также являются патологическим признаком

• площадь правого предсердия >18 см² считается патологической

  • измеряется в конце систолы

Другие показатели, такие как сердечный выброс и лёгочное сосудистое сопротивление, также оцениваются, когда требуется больше гемодинамических данных. В конечном счёте окончательный диагноз не может быть установлен только по эхокардиографии, и в случаях, когда это влияет на тактику лечения, требуется катетеризация правых отделов сердца.

КТ

Высокоразрешающая КТ (ВРКТ) органов грудной клетки незаменима для оценки легочной паренхимы и выявления возможных причинных процессов (например, интерстициальных заболеваний легких, ХОБЛ).

Паттерн мозаичного ослабления отражает участки относительной олигемии и особенно характерен для хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. При выполнении экспираторных сканов будет определяться повышение плотности в зонах олигемии (ср. с мозаичным ослаблением вследствие поражения мелких и крупных дыхательных путей).

При легочной веноокклюзионной болезни (PVOD) / легочном капиллярном гемангиоматозе (PCH) могут визуализироваться мелкие нечеткие центрилобулярные узелки и утолщение междольковых перегородок. Поскольку дифференцировать идиопатическую легочную артериальную гипертензию от PVOD/PCH трудно, а назначение вазодилататоров может оказать крайне неблагоприятное воздействие на таких пациентов, своевременное указание на данные лучевых методов исследования, указывающие на PVOD/PCH, имеет принципиальное значение.

Кроме того, стандартная КТ органов грудной клетки и КТ-ангиография легочных артерий (КТПА) также могут выявлять изменения в легочных сосудах и сердце. К признакам относятся:

Внесердечные сосудистые признаки

• расширение легочного ствола (измеряется на уровне бифуркации легочной артерии на аксиальном срезе, перпендикулярном его длинной оси)

  • диаметр >29 мм часто используется в качестве общего прогностического порогового значения; однако исследование 2011 года показывает:

    • 31,6 мм может быть более статистически надежным пороговым значением у пациентов без интерстициальных заболеваний легких (специфичность 93%)

    • расширение легочного ствола является ненадежным предиктором легочной гипертензии у пациентов с интерстициальными заболеваниями легких (специфичность ~40%)

    • диаметр <29 мм не обязательно исключает легочную гипертензию

    • расширение легочного ствола считается наиболее специфичным признаком при КТ-исследовании

  • референсные значения с учетом пола, полученные в рамках Framingham Heart Study, предполагают пороговые значения 27 мм для женщин и 29 мм для мужчин (при ЭКГ-синхронизированной бесконтрастной КТ)  

• отношение диаметра легочного ствола к диаметру восходящей аорты

  • более высокое отношение коррелирует с более высоким давлением в ЛА

  • отношение рассчитывается на аксиальном срезе на уровне бифуркации правой легочной артерии

  • взрослые: в норме отношение менее 1,0

  • дети: норма до отношения ~1,09

• расширение легочных артерий

  • расширение главных легочных артерий

  • расширение долевых артерий

• пристеночная кальцинация центральных легочных артерий: чаще всего наблюдается у пациентов с синдромом Эйзенменгера

• признаки ранее перенесенной тромбоэмболии легочной артерии

• соотношение диаметра сегментарной артерии к бронху 1:1–1,25 или более в трех или четырех долях при наличии дилатации (≥29 мм) ствола легочной артерии и отсутствии выраженных структурных изменений легких обладает 100% специфичностью для наличия легочной гипертензии

• симптом перекреста карины

Признаки со стороны сердца

В идеале требуется КТ-ангиопульмонография с ЭКГ-синхронизацией:

• гипертрофия правого желудочка: определяется как толщина стенки >4 мм

• выпрямление или выбухание (в сторону левого желудочка) межжелудочковой перегородки

• дилатация правого желудочка (соотношение диаметров правого и левого желудочков более 1:1 на уровне средних отделов желудочков на аксиальных срезах)

• снижение фракции выброса правого желудочка

• дополнительные признаки

  • дилатация нижней полой вены и печеночных вен

  • перикардиальный выпот

Паренхиматозные признаки

• центрилобулярные узелки по типу матового стекла

  • особенно характерны для пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией

  • патоморфологически: представляют собой холестериновые гранулемы, возникающие вследствие фагоцитоза эритроцитов легочными макрофагами в результате повторных эпизодов легочного кровоизлияния

• неоваскуляризация: мелкие извитые внутрилегочные сосуды, которые часто отходят от центрилобулярных артериол, но не соответствуют нормальной анатомии легочных артерий и также могут определяться как проявление тяжелой легочной гипертензии (эпонимически известные как сосуды Шихана) 

Медиастинальные признаки

• гипертрофированные бронхиальные артерии

МРТ

МРТ и МРА играют всё большую роль в ведении пациентов с легочной артериальной гипертензией, обеспечивая динамическую визуализацию как сердца, так и малого круга кровообращения.

Ангиография (ДСА)

Традиционно ангиопульмонография являлась золотым стандартом для выявления мелких периферических окклюзий и более точной количественной оценки степени стеноза. В настоящее время её всё чаще заменяют высококачественная КТ-ангиопульмонография (КТПА) и КТ сердца.

Также следует соблюдать осторожность при выполнении ангиопульмонографии у пациентов с тяжелой легочной гипертензией.

Лечение и прогноз

Медикаментозная терапия включает:

• блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

• оксид азота

• простаноиды, например эпопростенол, трепростинил, илопрост

• антагонисты эндотелина, например бозентан, ситаксентан, амбризентан

• ингибиторы фосфодиэстеразы, например дипиридамол 

В отдельных случаях может быть выполнена сочетанная трансплантация сердца и лёгких. У пациентов с очень высоким давлением в правых отделах сердца также выполнялась предсердная септостомия, однако она сопряжена с высокой непосредственной смертностью и снижает оксигенацию из-за формирующегося сброса крови справа налево.

В случаях, когда легочная артериальная гипертензия обусловлена проксимальными эмболами легочной артерии, вариантом хирургического лечения является легочная тромбэндартерэктомия.

Несмотря на масштабные исследования и достижения в медикаментозной терапии, прогноз остаётся неблагоприятным: средняя продолжительность жизни у пациентов без лечения составляет всего три года. Пациенты обычно погибают от правожелудочковой сердечной недостаточности или внезапной смерти.

Дифференциальный диагноз

• дилатация легочных артерий может возникать в отсутствие легочной гипертензии у некоторых пациентов с фиброзом легких

• при расширении легочной артерии также следует учитывать идиопатическую дилатацию легочного ствола

• другие причины паттерна мозаичного ослабления, если это единственная находка

В рамках широкого дифференциального диагноза на обзорной рентгенограмме следует рассматривать:

• расширение легочного ствола на рентгенограмме органов грудной клетки (дифференциальный диагноз)