Лёгочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса (PLCH) может наблюдаться в рамках системного поражения у пациентов с диссеминированным гистиоцитозом из клеток Лангерганса или, чаще, как самостоятельное заболевание, поражающее легкие у молодых курящих взрослых. В данной статье основное внимание уделено последнему варианту. Иногда его классифицируют как форму интерстициального заболевания легких.

Эпидемиология

Легочный гистиоцитоз из клеток Лангерганса обычно выявляется у лиц молодого возраста (20–40 лет) без половой предрасположенности. Факт курения сигарет в настоящее время или в анамнезе выявляется почти в 95% случаев. Это редкое заболевание без четкой гендерной предрасположенности, которое, по-видимому, чаще встречается среди европеоидного населения.

Клиническая картина

Клиническая картина обычно представлена одышкой или непродуктивным кашлем. Другие симптомы включают конституциональные проявления (утомляемость и снижение массы тела), плевральную боль в груди или спонтанный пневмоторакс. До четверти пациентов не имеют симптомов.

Патоморфология

Клетки Лангерганса пролиферируют в эпителии бронхов и бронхиол, формируя гранулёмы. Предполагается, что по мере эволюции этих клеточных гранулём формируется периферический фиброз, приводящий к тракции центральной бронхиолы, которая приобретает кистоподобный вид. Это объясняет предполагаемую эволюцию от узла через распадающийся узел (узел с полостью) и толстостенные кисты к «стабильным» тонкостенным кистам.

Предполагается иммуноопосредованный механизм, хотя провоцирующий фактор не установлен. Эта пролиферация сопровождается воспалением и формированием гранулём. Электронная микроскопия может выявлять характерные гранулы Бирбека.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что гистиоцитоз клеток Лангерганса лёгких представляет собой миелоидное новообразование с воспалительными свойствами.

Ассоциированные состояния

Опухоли кроветворной ткани:

• острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)

• острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)

Генетика

Гистиоцитоз клеток Лангерганса лёгких характеризуется клональными соматическими мутациями, которые вызывают нарушение регуляции сигнального пути митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK), контролирующего рост, пролиферацию и выживание клеток, и включает следующие мутации:

• мутации BRAF V600E

• мутации MAP2K1

Рентгенологические признаки

Картина гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса варьирует в зависимости от стадии заболевания: от мелких перибронхиолярных узелковых затемнений до множественных кист неправильной формы. Они имеют преимущественную локализацию в средних и верхних отделах легких.

Обзорная рентгенография

Самым ранним изменением является диффузный двусторонний симметричный ретикулонодулярный паттерн с преимущественным поражением средних и верхних отделов. Нечетко очерченные узелки имеют размеры от 1 до 10 мм. Позже может наблюдаться формирование кист или картина, имитирующая сотовое легкое из-за суммации воздушных кист. Кисты удается выявить менее чем в 15% случаев, поскольку на обзорной рентгенограмме различимы только более крупные кисты (обычно >1 см). Большинство кист имеют меньший размер и лучше визуализируются на КТ.

Объёмы лёгких сохранены или даже увеличены (гиперинфляция). Уменьшение объёмов лёгких нехарактерно и наблюдается только на терминальной фиброзной стадии. Увеличение лимфатических узлов, видимое на рентгенографии органов грудной клетки, встречается редко.

КТ

КТ (особенно ВРКТ) превосходит обзорную рентгенографию органов грудной клетки в выявлении как ретикулонодулярных затемнений, так и кист. Распределение изменений имеет ключевое значение для дифференциальной диагностики гистиоцитоза из клеток Лангерганса лёгких с другими кистозными заболеваниями лёгких: характерно преимущественное поражение средних и верхних отделов с интактностью рёберно-диафрагмальных синусов, передних отделов средней доли правого лёгкого и язычковых сегментов левой верхней доли.

• узлы

  • более выражены на ранней стадии заболевания

  • количество может варьировать от единичных до бесчисленных

  • 1–10 мм в диаметре (обычно 1–5 мм)

  • центрилобулярное распределение: также могут быть перибронхиальными или перибронхиолярными

  • обычно имеют неровные контуры

  • могут представлять собой узлы с полостями и толстыми стенками, в последующем трансформирующиеся в кисты

  • окружающая легочная паренхима не изменена

• кисты

  • более выражены на поздних стадиях заболевания

  • обычно менее 10 мм в диаметре

  • могут достигать 2-3 см в размере

  • самые базальные отделы могут быть интактными

  • обычно тонкостенные, но иногда толщина стенок может достигать нескольких миллиметров

  • слияние 2 или более кист приводит к формированию причудливых форм

    • двухлопастные

    • в форме трилистника

    • ветвящиеся

    • с внутренними перегородками

  • симптом осьминога: в одном исследовании предполагается, что наличие тяжей внутри кисты, сходящихся к центральному узлу, характерно для смешанной нодулярно-кистозной стадии заболевания

Другие частые данные исследования включают:

• затемнения по типу матового стекла и/или ретикулярные затемнения

  • DIP-подобные изменения

• мозаичное ослабление

• утолщение междольковых перегородок

• эмфизема

На поздней стадии заболевания другие данные исследования включают:

• сливающиеся кисты

• фиброз

• сотовое лёгкое

Появление новых узлов на более поздних стадиях заболевания (когда уже сформировались кистозные изменения) указывает на прогрессирование болезни, но является редкой находкой.

Лечение и прогноз

Общий прогноз в целом благоприятный: более чем у 50% пациентов наблюдается спонтанное разрешение или стабилизация состояния даже без лечения. Это особенно характерно для пациентов, прекративших курение.

У меньшинства пациентов (~20%), чаще у тех, кто продолжает курить, заболевание прогрессирует с ухудшением функции дыхания и исходом в терминальную стадию фиброза легких.

После прекращения курения лечение может не потребоваться. Часто применяются кортикостероиды, хотя доказательства их пользы остаются ограниченными и основанными преимущественно на описаниях отдельных случаев.

Ингибиторы BRAF (например, вемурафениб) стали вариантом лечения рефрактерного или прогрессирующего заболевания у пациентов с мутациями BRAF V600E (приблизительно 50% случаев LCH).

У пациентов с быстропрогрессирующим течением доказанной эффективной терапии не найдено. У некоторых отобранных пациентов при условии прекращения курения вариантом может быть трансплантация легких. Описаны случаи рецидива в трансплантированном легком.

Осложнения

• разрыв кисты

  • спонтанный пневмоторакс: может быть первым клиническим проявлением

  • пневмомедиастинум

• интерстициальный фиброз

  • легочная артериальная гипертензия и легочное сердце

  • терминальная стадия фиброза легких и дыхательная недостаточность

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз зависит от того, преобладают ли узелковые или кистозные изменения.

На ранних стадиях заболевания, когда преобладающим признаком являются узелки, следует рассматривать:

• гранулематозные заболевания

  • гранулематоз с полиангиитом

  • саркоидоз

• метастазы

• милиарный туберкулёз

Более полные списки см. в разделах «дифференциальный диагноз множественных узлов в лёгких» и дифференциальный диагноз милиарных затемнений.

На более поздних стадиях заболевания, когда преобладают кисты, следует учитывать:

• лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ)

  • диффузное распределение

  • кисты правильной формы и размера

• кистозные бронхоэктазы при аллергическом бронхолёгочном аспергиллёзе (АБЛА)

  • центральное распределение

  • слизистые пробки

• центрилобулярная эмфизема

  • отсутствие видимой стенки кисты

• пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci

• идиопатический лёгочный фиброз

  • базальное и субплевральное распределение

  • уменьшение объёма лёгких

• заболевания, сопровождающиеся отложением белка, такие как синдром Шегрена и болезнь отложения лёгких цепей

  • простые кисты с гладкими стенками

  • ассоциированы с аутоиммунными заболеваниями

См. также

• гистиоцитоз из клеток Лангерганса: общее обсуждение

  • болезнь Леттерера — Сиве

  • болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена

  • эозинофильная гранулёма