Идиопатический легочный фиброз
Синонимы: Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), ИЛФ — легкие
Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) — это клинический синдром, считающийся наиболее частой и наиболее летальной формой фиброза лёгких, соответствующей гистологической и радиологической картине обычной интерстициальной пневмонии. Заболевание чаще встречается у мужчин пожилого возраста и диагностируется на основании:
гистологической картины или признаков обычной интерстициальной пневмонии (ОИП) при визуализации и
отсутствия альтернативных причин, таких как лекарственная токсичность, воздействие факторов окружающей среды (например, асбеста) или системных заболеваний соединительной ткани (например, системного склероза, ревматоидного артрита)
Эпидемиология
Заболевание чаще встречается у мужчин, причем большинство случаев манифестирует в возрасте старше 60 лет. Однако оно также может наблюдаться у взрослых среднего возраста, особенно при наличии семейного риска фиброза легких.
Факторы риска
Факторы риска включают:
курение (наиболее признанный)
мужской пол
пожилой возраст
профессиональное воздействие пыли (металлической, древесной, сельскохозяйственной)
гастроэзофагеальный рефлюкс
хронические вирусные инфекции, такие как вирус Эпштейна — Барр (EBV)
гепатит
Диагностика
Настоятельно рекомендуется мультидисциплинарный подход в условиях специализированного медицинского центра третьего уровня. Совместная работа пульмонологов, торакальных радиологов и патоморфологов имеет решающее значение для установления правильного диагноза идиопатического легочного фиброза.
В 2000 году Американское торакальное общество (ATS) и Европейское респираторное общество (ERS) совместно согласовали большие и малые критерии для диагностики ИЛФ при отсутствии хирургической биопсии легкого:
Большие критерии
исключение других известных причин интерстициального заболевания легких (например, токсического действия некоторых лекарственных препаратов, воздействия факторов окружающей среды, заболеваний соединительной ткани)
-
патологические результаты исследования функции легких (ФВД)
признаки рестрикции (снижение жизненной емкости легких, часто с увеличением соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ); и нарушение газообмена (увеличение альвеолярно-артериального градиента по кислороду (P[A–a]O2), снижение парциального давления кислорода (PaO2) в покое или при нагрузке, либо снижение диффузионной способности легких (DLCO))
бибазальные ретикулярные изменения с минимальными затемнениями по типу матового стекла при компьютерной томографии высокого разрешения: определенный паттерн ОИП на ВРКТ органов грудной клетки
трансбронхиальная биопсия легкого или бронхоальвеолярный лаваж не выявляют признаков, подтверждающих альтернативный диагноз
Малые критерии
возраст >50 лет
постепенное появление одышки при физической нагрузке, не объяснимой другими причинами
длительность заболевания >3 месяцев
двусторонняя базальная инспираторная крепитация (сухая или по типу «липучки Velcro»)
В 2018 году эти критерии были пересмотрены в совместном заявлении ATS, ERS, Японского респираторного общества (JRS) и Латиноамериканского торакального общества (ALAT). Большие и малые критерии были упразднены, и остались только следующие диагностические критерии:
исключение других известных причин интерстициального заболевания легких (например, бытовое и профессиональное воздействие факторов окружающей среды, заболевания соединительной ткани и лекарственная токсичность)
наличие паттерна обычной интерстициальной пневмонии на ВРКТ у пациентов, которым не проводилась хирургическая биопсия легкого (диагностические категории паттерна ОИП на основе ВРКТ органов грудной клетки — руководство Общества Флейшнера 2018)
специфические комбинации паттернов ВРКТ и хирургической биопсии легкого у пациентов, которым проводилась хирургическая биопсия легкого
Клиническая картина
Пациенты обычно обращаются с прогрессирующей одышкой при физической нагрузке и хроническим сухим кашлем, как правило, в течение 24 месяцев до установления диагноза. Другие сопутствующие проявления могут включать боль в грудной клетке, утомляемость, общее недомогание и снижение массы тела.
При физикальном обследовании обычно выявляются нежная конечно-инспираторная или панинспираторная крепитация, снижение экскурсии легких, а в тяжелых случаях — деформация пальцев по типу «барабанных палочек».
Результаты исследования функции внешнего дыхания могут быть в пределах нормы при легкой степени заболевания или выявлять рестриктивный тип нарушений (т. е. снижение жизненной емкости легких и общей емкости легких при близком к норме остаточном объеме). Функциональные легочные тесты демонстрируют рестриктивный паттерн со снижением диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO).
Патология
Идиопатический легочный фиброз, как следует из названия, имеет идиопатическую природу, однако отмечается связь с курением в настоящее время или в анамнезе у ~40–80% пациентов, а также с генетическими факторами. До 5–20% пациентов с идиопатическим легочным фиброзом имеют семейный анамнез интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ) или фиброза легких. Было показано, что фибробласты при этом процессе демонстрируют неопластические или неопролиферативные свойства.
Микроскопическая картина
Гистологическая картина соответствует паттерну обычной интерстициальной пневмонии, для которого характерны следующие признаки:
пятнистый плотный фиброз с деформацией архитектоники
преимущественно субплевральное и парасептальное поражение паренхимы легких
фокусы фибробластов
отсутствие признаков, указывающих на альтернативный диагноз
Другими характерными признаками являются отсутствие воспаления, а также пространственная и временная гетерогенность. Пространственная гетерогенность означает, что в биопсийном образце определяется пятнистое поражение ткани легкого с участками неизмененного легкого между зонами поражения. Временная гетерогенность отражает различные стадии заболевания, наблюдаемые в пределах одного образца, включая нормальную легочную ткань, интерстициальный фиброз и фибробластические фокусы.
Генетика
С повышенным риском идиопатического и семейного фиброза легких связывают различные генетические мутации:
MUC5B, например, однонуклеотидный полиморфизм rs35705950 считается наиболее сильным генетическим фактором риска ИЛФ
TERT, ассоциированный с врожденным дискератозом
другие: SFTPC, SFTPA2, RTEL1, hTR, ABCA3, DKC1, TINF2
Рентгенологические признаки
Данные КТ дополняют гистологическое исследование. Характерную картину изменений точнее описывать как обычную интерстициальную пневмонию (ОИП), а не как идиопатический фиброз легких, поскольку последний термин закреплен за идиопатическим клиническим синдромом обычной интерстициальной пневмонии.
Паттерн ОИП характеризуется тракционными бронхоэктазами/бронхиолоэктазами и/или формированием сотового лёгкого. Изменения могут быть асимметричными.
Лечение и прогноз
Пациентам с IPF может быть назначена антифибротическая терапия, такая как пирфенидон, нинтеданиб или нерандомиласт, которая способна замедлить прогрессирование заболевания. Крайне важно отличать IPF от других форм ИЗЛ, не связанных с IPF, поскольку лечение IPF стероидами приводит к ухудшению клинических исходов.
Другие варианты лечения могут включать:
отказ от курения
лёгочную реабилитацию
лечение сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (спорно, неоднозначная доказательная база)
трансплантацию лёгких
Клиническое течение характеризуется постепенным ухудшением, и заболевание имеет достаточно неблагоприятный прогноз с медианой выживаемости от 2,5 до 3,5 лет с момента постановки диагноза, хотя антифибротическая терапия, вероятно, несколько улучшает эти показатели.
Дифференциальный диагноз
Следует рассматривать другие причины паттерна ОИП или фиброза лёгких известной этиологии, такие как:
обычная интерстициальная пневмония (ОИП), ассоциированная с заболеваниями соединительной ткани
паттерн неспецифической интерстициальной пневмонии (особенно фибротическая неспецифическая интерстициальная пневмония)
-
фибротический гиперчувствительный пневмонит
гиперчувствительный пневмонит обычно поражает средние и верхние отделы лёгких, а наличие центрилобулярных очагов/узелков и участков воздушных ловушек служит очень полезным признаком для дифференциации от ОИП
для обычной интерстициальной пневмонии также характерны сотовое лёгкое и преобладание изменений в периферических или нижних отделах лёгких, при этом наличие микроузлов менее вероятно
фиброз при амиодароновом лёгком: полезными диагностическими признаками являются наличие гиперденсных легочных узлов или гиперденсной ткани печени на бесконтрастной КТ
лучевой фиброз лёгких
системная склеродермия: помощь в диагностике могут оказать зияние пищевода и сопоставление с данными рентгенограмм кистей (при их наличии)
асбестоз: двусторонние плевральные бляшки с кальцинацией или без неё, а также кальцинация брюшины помогают в установлении диагноза
сочетанный фиброз и эмфизема лёгких (CPFE): особенно при наличии сопутствующей эмфиземы с преимущественным поражением верхних долей
врождённые, например синдром Германски-Пудлака
Практические замечания
Классификация, как правило, не учитывает степень и разнообразие поражения лёгких при идиопатическом лёгочном фиброзе; например, также может присутствовать повреждение альвеолярного эпителия, лёгочных сосудов и плевры. Отмечается выраженное уменьшение объёма альвеолярного газа, а также повреждение и утрата мелких дыхательных путей, ассоциированные с мозаичным ослаблением, что может ввести рентгенологов в заблуждение и привести к предположению об альтернативном диагнозе.
См. также
криптогенный фиброзирующий альвеолит: некоторые авторы считают этот термин синонимом ИЛФ
Article courtesy of Yuranga Weerakkody, Radiopaedia.org, rID: 16929, CC BY-NC-SA
